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Biopsia renal en perros y gatos

BIOPSIA RENAL

Os presentamos aquí un resumen de una comunicación sobre la biopsia renal en perros y gatos, sus indicaciones y como se interpretan las lesiones en veterinaria. También se hace una reflexión crítica sobre los problemas ha provocado una excesiva dependencia en criterios de medicina humana. 

Biopsia renalGTA2010V2wp (arrastrado)

¿Por qué se hacen pocas biopsias renales en perros y gatos?  En casos de enfermedad renal crónica avanzada no suele estar indicado, porque probablemente el resultado no va a cambiar ni el tratamiento ni el curso del proceso. Otra posible respuesta es que el hecho de someter al animal a una anestesia y a un procedimiento invasivo puede aumentar el riesgo de complicaciones. Pero, ¿ qué ocurre en el caso del diagnóstico precoz de la enfermedad  renal? La respuesta que muchos veterinarios dan es parecida en la mayoría de casos, es decir, como ya tiene el riñón mal, es mejor no someter el animal a procedimientos invasivos que puedan empeorar su situación. ¿Pero qué va a pasar con el tratamiento y pronóstico? ¿Podríamos obtener más información con la biopsia renal?  Cada vez se diagnostican más y mejor clínicamente los trastornos renales pero esto no se traduce en un aumento del número de biopsias renales. ¿Porqué ?

Quizás la patología veterinaria adolece de una excesiva dependencia de la patología humana, situación que en el caso de la biopsia renal puede haber provocado la creación de un escenario lesional poco realista y especialmente poco útil para los veterinarios clínicos y, además, las biopsias renales nunca se han valorado en el diagnóstico anatomomatológico veterinario de rutina como con la exigencia que requieren este tipo de muestras.  En esta comunicación se repasan brevemente las indicaciones la biopsia renal, su valoración y se reflexiona porqué la patología renal nunca cubrirá en veterinaria las necesidades de la medicina clínica

INDICACIONES

En líneas generales, la biopsia renal está indicada en los casos en que un diagnóstico histológico pueda alterar el plan de tratamiento y pronóstico de un paciente, como son los casos de nefropatía con pérdida de proteínas de causa no conocida, la insuficiencia renal aguda y masas o sospecha de tumores afectando el parénquima renal.

Es muy importante la selección del propietario y elegir al que quiera obtener más información de la enfermedad que afecta a su animal y que pueda afrontar los gastos que conlleva este procedimiento diagnóstico.

La biopsia renal permite establecer un diagnóstico definitivo sobre la naturaleza de la lesión glomerular y determinar su gravedad. En humanos, la información que aporta la biopsia modifica el enfoque clínico y el tratamiento en un 42% de los casos de proteinuria nefrótica y fallo renal agudo.

CONTRAINDICACIONES

Mediante la anamnesis, exploración clínica, las pruebas de laboratorio y los procedimientos de medición de presión arterial y de imagen (Radiografías, Ecografía..) podemos identificar estos casos en los que no está indicada la biopsia renal: insuficiencia renal crónica avanzada (estadio 3 y 4 Iris), coagulopatias, anemia severa, administración de AINES, hipertensión no controlada, presencia de quistes renales, absceso peri renal, hidronefrosis severa, y pielonefritis. En estos últimos casos, la aspiración mediante aguja fina de muestra de liquido para examen citológico y cultivo bacteriológico está más indicado que la biopsia y puede ser de utilidad diagnóstica.

PROCEDIMIENTO

La estandarización y divulgación de la técnica de biopsia renal han aportado una reducción de sus eventuales complicaciones. Pese a ello,  sigue adoleciendo de una escasa difusión puesto que, combinada con poca experiencia, entraña un cierto riesgo. Así, si se opta por su realización, es ineludible garantizar que su obtención, procesado e interpretación se realizaran de la forma más adecuada, óptima y completa posible.

Se pueden obtener biopsias del riñón derecho o el izquierdo con las diferentes técnicas descritas en la bibliografía, aunque en el caso del perro, es preferible obtener muestras del riñón derecho ya que es más estable anatómicamente y por tanto más fácil de biopsiar. El mejor método es el que prefiera el cirujano y con el que tenga más experiencia. Nosotros realizamos las biopsias bajo anestesia general y mediante laparotomía (caudal a la última costilla y debajo de la cara ventral de los músculos lumbares). Con este método podemos visualizar y palpar mejor los riñones y lo más importante, podemos realizar una inmovilización del mismo, lo que permite una mejor  toma de muestras y controlar la hemorragia posterior.  Para la obtención de las muestras utilizamos un Tru-cut 14G de 11,4 cm y biopsiamos solamente el tejido cortical ya sea del polo craneal o caudal. La administración de fluidos antes, durante y después de la biopsia renal es de ayuda para disminuir la formación de coágulos en la pelvis renal y uréteres.

La obtención y procesado de la muestra deben acompañarse de una información clínica detallada sobre las características del síndrome renal, la sintomatología y todos los datos de laboratorio que puedan ser de interés. La idoneidad de la muestra puede valorarse en la misma clínica inmediatamente después de su obtención, examinando con ayuda de una lupa la presencia de glomérulos en la biopsia. Una vez confirmada su presencia, el tejido se divide en cuatro segmentos para ser imbuidos en los distintos fijadores de cada una de la técnicas de diagnóstico a aplicar (2 fragmentos en Glutaraldehido al 3% para microscopía electrónica y 2 fragmentos en Formaldeído al 10% para microscopía óptica e inmunocitoquímica). La proporción de los fragmentos varía en función de la urgencia del diagnóstico (en muestras urgentes mayor proporción para microscopía óptica y en muestras no urgentes, más cantidad para microscopía electrónica).

DIAGNOSTICO

La valoración adecuada de la biopsia requiere la aplicación exhaustiva de distintas técnicas de diagnóstico como la microscopía óptica, la inmunocitoquímica y la microscopía electrónica. La microscopía óptica se basa en la identificación de cambios estructurales a través de tinciones histoquímicas (H/E, PAS, impregnación argéntica, tricrómico). La inmunocitoquímica determina depósitos de diferentes mediadores inmunológicos (IgG, IgM, IgA, C3, C5-9, C1q, C4, fibrina, cadenas lambda, cadenas kappa). Mientras que la microscopía electrónica permite establecer el grado de proliferación celular, alteraciones de la estructura celular y de la membrana basal glomerular, así como la localización de inmunocomplejos. La aplicación de la microscopía electrónica es imprescindible en un 21% de los casos y, no lo requiere pero, aporta información relevante en otro 50% de los casos.

Finalmente, es imperativo que la interpretación de la biopsia se realice por parte de un patólogo con experiencia en medicina renal y nefropatología. A la vez, el patólogo debería poder discutir con el clínico la valoración de los cambios mediante un microscopio de múltiple cabezal. El resultado del estudio que se materializa en el informe anatomopatológico, debería incluir (1) descripción de la biopsia con el número de glomérulos, (2) descripción de las lesiones glomerulares (esclerosis, semilunas, necrosis, global-segmental, difusa-local), (3) lesiones tubulares (daño tubular, atrofia, cilindros, cristales, inclusiones), (4) daño vascular, (5) resultados de la inmunocitoquímica (6) resultados de la microscopía electrónica y (7) conclusiones. Las conclusiones deben aportar una lista de diagnósticos diferenciales razonados, evitando confundir la nomenclatura descriptiva con entidades clinicopatológicas y establecer la actividad, cronicidad y reversibilidad de las lesiones.

Con ello,  el resultado de la biopsia debe ofrecer al clínico (i) un diagnóstico preciso, o al menos la posibilidad de excluir otros diagnósticos diferenciales con una presentación clínica similar, (ii) una cuantificación de la gravedad y actividad del proceso (grado) y (iii)  una determinación sobre la presencia y cantidad de fibrosis (fase).

Lamentablemente, el escenario descrito anteriormente sobre la realización y valoración de la biopsia renal no es factible actualmente en medicina veterinaria. Es una descripción ideal de lo que debería ser, pero que sin embargo no es. Este protocolo de diagnóstico se aplica en medicina humana y, aunque debería desarrollarse igualmente en la clínica veterinaria de pequeños animales, no está disponible en la actualidad en medicina veterinaria por parte de ningún servicio de diagnóstico anatomopatológico ya sea público o privado. El por qué de esta situación se intuye en las respuestas a una encuesta practicada a participantes del 3d International Congress of Pathology, celebrado en Barcelona en el año 2008, a la salida del congreso:

¿Cómo considera a la Nefropatología ?

Es una subespecialidad que requiere una formación especial del patólogo para poder cubrir conocimientos de nefrología, fisiología renal, inmunología, técnicas especiales de laboratorio y microscopía electrónica

¿Qué requerimientos son necesarios?

El patólogo debe tener una dedicación especial, que puede llegar a ser exclusiva, ya que el estudio de una biopsia requiere el examen histopatológico, estudios estandarizados de inmunofluorescencia y estudios ultraestructurales en casos indicados

¿Cantidad mínima de biopsias al año para la adecuación del laboratorio y el mantenimiento del estímulo profesional? (encuesta a 19 servicios públicos)

4 contestan más de 20, 7 contestan más de 50, otros 8 más de 100.*

Desconocemos si llegará algún día en que las biopsias renales en medicina veterinaria se valoren y estudien con el rigor necesario que justifique su realización y a la vez aporten toda la información necesaria para el beneficio del paciente. Por el momento, si bien no con este fin, la sociedad de nefrología veterinaria (European Society of Veterinary Nephrology and Urology) impulsa desde hace algún tiempo un grupo de trabajo europeo-americano (Renal Standardization Study Group; (http://www.wsava.org/PDF/2007/Projects/WSAVA_RenalProjectBrochure.pdf) cuyos resultados en los próximos años buscan permitir una mejor valoración e interpretación de las biopsias renales en pequeños animales. Sería deseable que este esfuerzo conciencie de la necesidad de dotar de más medios y, a la vez, exigir a los servicios de diagnóstico una mayor especialización para el estudio de la nefropatología en pequeños animales, cambios que a su vez deberían redundar en un mayor uso de la biopsia renal por parte de las clínicas veterinarias.

*Cantidad de biopsias renales en Histovet durante el año 2009: 6 de 28500 casos

 

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Patología hepática y diagnóstico histopatológico de biopsias hepáticas

PATOLOGÍA HEPÁTICA

Os presentamos un extracto de una comunicación sobre la valoración de las 5 alteraciones más frecuentes en patología hepática interpretadas según la clasificación propuesta por la WSAVA : vasculopatías, trastornos biliares, hepatopatías degenerativas, necrosis hepática, hepatitis aguda y crónica

Presentación. Patología hepáticaDiapositiva01

El hígado es un órgano sometido continuamente a funciones metabólicas muy importantes pero a la vez representa una zona anatómica e inmunológica única porque la sangre del digestivo cargada de antígenos se exprime a través de los sinusoides y contacta directamente con diversos elementos del sistema inmunológico que modulan la inflamación y el daño hepático y a la vez inducen tolerancia. Por ello y por su capacidad de regeneración, la inflamación en el hígado es distinta a la de otros órganos.

Además de la inflamación, otros trastornos también pueden afectar al hígado y su efecto no sólo recae sobre los hepatocitos. De forma primaria o secundaria también pueden verse afectados los vasos, los conductos biliares o el estroma. Este escenario da pié a gran cantidad de lesiones histológicas. Con el fin de que estos procesos se diagnostiquen de forma regulada y a la vez comprensible para el clínico el grupo de trabajo de enfermedades hepáticas de la WSAVA publicó hace seis años una estandarización de la patología hepática (Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases, 2006). En esta comunicación se repasan algunos aspectos de esta propuesta referentes a las principales patologías que afectan al hígado (trastornos circulatorios, lesiones biliares, lesiones degenerativas, hepatitis aguda y crónica), su diagnóstico mediante biopsia o citología y breves referencias a la patogenia.

LESIONES VASCULARES

En trastornos circulatorios, el estudio de la biopsia tiene utilidad en casos de:

(1) hipertensión si la alteración es producto de una enfermedad hepática primaria (p.e. cirrosis, hepatitis disecante, fibrosis biliar) o de una hipoplasia de la vena porta que curse con fibrosis y

(2) casos de congestión pasiva sin determinar la etiología de ésta.

En el resto de alteraciones circulatorias que cursan con hipoperfusión portal (shunts portosistèmicos, obstrucción de la vena porta, algunos casos de hipoplasia de la vena porta y fístulas arteriovenosas), su diagnóstico depende del uso y combinación de otras técnicas de diagnostico (exploración clínica, ecografía,…) ya que el estudio histologico del hígado revela lesiones inespecíficas de hipoperfusión que no permiten distinguir el tipo de trastorno.

LESIONES BILIARES

En trastornos biliares, el uso de la biopsia como método de diagnóstico tiene una mayor utilidad pero pueden seguir habiendo casos inespecíticos puesto que tanto los procesos degenerativos, obstructivos como inflamatorios del árbol biliar producen lesiones que también son comunes a la hepatitis aguda y crónica e incluso compartidas por algunas alteraciones vasculares.

La biopsia permite:

(1) diferenciar tipos de lesión quística, pero el diagnóstico en la mayoría de quistes biliares es ecográfico: Enfermedad Poliquística Juvenil, Enfermedad Poloquística en Adultos, Dilatación Congénita de Grandes Conductos

(2) detectar y diferenciar el tipo de colestasis: intrahepática o extrahepática

(3) identificar tipos de colangitis y distinguirlas de obstrucciones bilares extrahepáticas que a nivel ecográfico presentaran cambios similares: colangitis supurativa, linfocítica y destructiva.

A diferencia de los trastornos circulatorios y biliares, la histología tiene un mayor peso diagnóstico en las lesiones parenquimatosas ya sean degenerativas o inflamatorias.

LESIONES DEGENERATIVAS

La biopsia permite detectar y distinguir tres tipos de lesiones degenerativas:

(1)  el edema hepatocelular, reflejo de una alteración de la permeabilidad de la membrana

(2) la hepatopatía esteroidea, por acúmulo de glucógeno

(3) la esteatosis (lipidosis), por acúmulo de triglicéridos

Pero la biopsia sólo detecta, distingue y determina la intensidad de la degeneración. Puede sugerir un origen del trastorno en función de la zona afectada (toxicidad, hipoxia, etc), pero la morfología de la lesión no permite diferenciar entre los múltiples trastornos que pueden afectar la homeostasis celular y el metabolismo hepático de los triglicéridos.

NECROSIS HEPÁTICA

El siguiente eslabón en la secuencia de daño hepático tras la degeneración es la apoptosis y la necrosis, ambas lesiones parenquimatosas también valorables mediante biopsia. Aunque tradicionalmente se han considerado como mecanismos de muerte celular distintos, apoptosis y necrosis no son procesos excluyentes sino manifestaciones reflejo de distintas intensidades de lesión.

El examen histológico del tejido hepático permite determinar en estos casos el carácter y la distribución de la necrosis. Según el caracter la necrosis hepática se interpreta como:

(1) necrobiosis, habitual en infecciones víricas

(2) necrosis coagulativa, asociada a hepatotoxicidad aguda

(3) necrosis lítica, acompañada de inflamación

La relación que adopten entre sí las áreas de tejido afectadas puede orientar sobre la gravedad y pronóstico de la lesión: necrosis confluente, panacinar o masiva.

            Y la distribución, a su vez, puede sugerir el mecanismo responsable de la necrosis:

(1) necrosis de zona 3, en hepatotoxicidad indirecta, hipoxia e infecciones víricas

(2) necrosis de zona 2, muy infrecuente

(3) necrosis de zona 1, en toxicidad directa

HEPATITIS AGUDA

La necrosis puede ser tanto causa como consecuencia de inflamación. Detectar células inflamatorias en la biopsia no basta para hablar de hepatitis ya que el higado es un órgano que participa de forma activa en la inmunovigilancia (hasta un 40% de las células hepáticas pueden participar de la respuesta inmunológica).

El diagnóstico histopatológico de hepatitis requiere que se combine apoptosis o necrosis, inflamación y regeneración. Si no se observa regeneración hablamos de necroinflamación, o bien de hepatitis reactiva para indicar que no hay daño celular sino se observa necrosis.

Conocemos el mecanismo que desencadena la hepatitis pero la mayoría de casos son idiopáticos. Todas las hepatitis se generan a partir de estrés celular o bien por la muerte de los propios hepatocitos, y aunque son muchos los agentes descritos asociados a hepatitis la biopsia no detecta casi nunca la causa de la lesión.

HEPATITIS CRÓNICA

Mientras la inflamación sea aguda, el hígado responde muy bien al daño hasta que aparece fibrosis. El parénquima que se pierde por inflamación o necrosis puede restituirse por parte de hepatocitos, colangiocitos, células ovales y células hematopoyéticas durante unos cuantos ciclos. Cuando la regeneración no es totalmente efectiva, se activan las células hepáticas estrelladas para generar cicatrización. Y si el equilibrio regeneración-cicatrización se descompensa en favor de esta última aparece la fibrosis. La biopsia diagnostica hepatitis crónica cuando se combinan las cuatro lesiones: apoptosis-necrosis, inflamación, regeneración y fibrosis. La hepatitis crónica todavía es una lesión potencialmente reversible aún cuando desarrolle fibrosis. Deja de ser reversible cuando evoluciona a cirrosis.

Al igual que sucede con la hepatitis aguda, la mayoría de casos de hepatitis crónica son idiopáticos, excepto el caso de la hepatitis por cobre. Pero para interpretar la hepatitis como asociada a cobre, el cobre tiene que detectarse en una cantidad y distribución significativas porque incluso en casos de hepatitis aguda no asociada a cobre puede detectarse niveles relativamente altos de cobre.

INFORME DE BIOPSIA

Sea cual sea el proceso a valorar, el informe de una biopsia hepática debe contemplar 4 aspectos: valoración de la calidad de la muestra, cambios en la arquitectura, presencia de degeneración y presencia de inflamación.

De forma ideal, el tejido hepático debería valorarse mediante 1 ó 2 biopsias que contengan entre 6 a 8 espacios porta. Las biopsias en cuña no son necesariamente mejores que las de aguja, porque aunque abarquen más tejido son más superficiales y menos representaivas.

El informe tiene que especificar como mínimo si la lesión es parenquimatosa, vascular o portal, auqnue incluso este aspecto puede verse influenciado por las características de la biopsia.

En caso de degeneración, la biopsia determinará el tipo, la intensidad, la reversibilidad y sugerirá su posible origen en función de la zona acinar afectada.

La inflamación aguda no plantea problemas de clasificación o interpretación porque su identificación es más relevante que el pronóstico. Por el contrario y debido a la fibrosis, la hepatitis crónica debe interpretarse de acuerdo con un sistema de clasificación que permita valorar su evolución. Esta clasificación contempla la actividad de la lesión (cantidad de inflamación y tipo de necrosis) y la fase (extensión y patrón de la fibrosis, y distorsión de la arquitectura –cirrosis-).

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