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Experto

Dos casos, reales a no.

En el primero, una veterinaria remite para estudio una masa de la zona mamaria de una perra. El resultado de la histopatología es “reabsorción sanguínea en un ganglio”, un cambio inespecífico que no esta asociado a ningun tipo de lesión neoplásica.

La reabsorcion sanguínea en ganglios tiene lugar cuando la sangre extravasada en una zona drenada por un determinado ganglio linfático es transportada a este tejido via vasos linfáticos. Esto produce un aumento de volumen del ganglio que en la histología aparece relleno de sangre y que a la vez muestra macroscópicamente una coloración oscura.

Hemorragia subcutánea

Hemorragia subcutánea

La causa puede ser una hemorragia de origen traumático o una diapedesis de cualquier tipo (diatesis, septicemia hemorrágica, etc). También puede observarse en ganglios bronquiales de animales que han sido eutanasiados pero, en general, en carnívoros suele tener un caracter idiopático e inespecífico. En otras especies si puede tener un significado diagnóstico relevante (pe. peste porcina)

Convencida la veterinaria de que la nodulación que ha extirpado se trata de un tumor y contrariada con el resultado del estudio, comenta : “el diagnóstico debe estar equivocado, mi vida, porque macroscópicamente era un carcinoma de libro.

Hago un esfuerzo por explicar que no hay ningún signo de neoplasia, y le razono cuales pueden ser las causas de la reabsorción sanguínea, pero no resulto convincente: “mira, llevo más de 10 años de experiencia en esto y desearía que lo revises porque tiene que ser un tumor.”

Lo reviso pero el resultado es el mismo. A veces no lo entiendo. Si envias un nódulo (independientemente de lo que tu creas que puede ser) y la patología te dice que es un ganglio y no es un tumor, pues blanco y en botella. No es una cuestión de que te hayan pasado por alto cuatro células atípicas en una esquina del tejido o que hayas malinterpretado un tipo de inflamación. Sea como fuere, e intentando ofrecer la mayor ayuda posible, reincluyo más tejido y en nuevos cortes en diferentes planos el diagnóstico es de nuevo el mismo. Al cabo de este tiempo llamo, confirmo por segunda vez el diagnóstico, así como la ausencia de cualquier signo de neoplasia. La veterinaria no vuelve a llamar y, como ya es condición habitual de nuestro trabajo, nunca sabré si realmente me he equivocado en algo, alguna cosa se me ha pasado por alto o simplemente es que el cliente queda descontento con mi trabajo. Un caso así siempre sabe mal porque no sólo es el cliente (en este caso la veterinaria) el que no queda satisfecho con tu trabajo. Uno mismo tampoco.

En el segundo, llama una veterinaria que también ha extirpado unos nódulos mamarios a una perra. En este caso, el resultado de la histopatología es de dos adenocarcinomas mamarios no infiltrativos con un bajo índice mitótico.  Con este diagnóstico, la veterinaria propone al propietario practicar una mastectomía. Pero imagino que en busca de una segunda opinión, el propietario consulta con otro veterinario especialista que ha trabajado en Estados Unidos. Posteriormente regresa a la clínica. Esta muy enojado porque le han informado que el diagnóstico histopatológico no es correcto. No usa la clasificación americana, y además no valora los tumores como tipo I, II o III. Además, la mastectomía que le propone la veterinaria no es el tratamiento de elección por el tipo de tumor que parece ser (le recomiendan observación).

Abrumada, la veterinaria me explica la situación. Le reviso el informe y le reinterpreto los tumores según la clasificación de Goldschmidt (2011), que resume las clasificaciones de 1977 y 1999. Usando esta clasificación, el término «adenocarcinoma» pasa a ser «carcinoma simple«, y los calificativos «no infiltritativo» y «bajo índice mitótico«, que son sinónimos de un bajo grado, pasan a ser «Tipo I«, que también es sinónimo de bajo grado también. Es decir, el cambio de clasificación no modifica la interpretación de las lesiones y su posible enfoque terapéutico y, aunque la opción conservadora ofrecida por este segundo veterinario es correcta para un carcinoma de baja agresividad como este, sinceramente, si a mi perra le diagnostican un «carcinoma no infiltrativo» yo preferiría que le quitaran no una cadena sino las dos, porque se que tiene muchos números para generar un crecimiento más agresivo y de mayor grado en sucesivos tumores. Sea como sea, no creo que ninguno de los dos veterinarios se equivoque ni que una opción de clasificación sea mejor que la otra (el diagnóstico da lugar a una misma interpretación). Pero el argumento más convincente para el propietario no es el de la veterinaria de barrio, sino el del veterinario al que pide la segundo opinión, porque es un experto que ha trabajado en Norteamérica.

«Años de experiencia”,… «experto»… Argumentos divinos. Hacía tiempo que no oía esta frase mágica: “…llevo más de x años en esto (y tú no vas a convencerme de lo contrario)”. Lo oíamos con cierta frecuencia cuando empezamos a andar con el laboratorio hace ahora casi 20 años (a pesar de que la mayoría de nosostros ya llevábamos mucho tiempo trabajando como patólogos). Imagino que ahora, con el camino recorrido, la situación se presta menos cuando surge alguna desavenencia.

Recuerdo un becario con el que coincidí durante un tiempo en la universidad, antes de pasar a la práctica privada. Lo recuerdo en primer lugar porque, en aquella época, si me surgía alguna duda en algún caso de diagnóstico o en algún tema de investigación, siempre prefería consultar su opinión antes que la de alguno de los catedráticos de la unidad. Lo hacía de forma inconsciente y no es que tuviera menos confianza en estos últimos, al contrario, pero a pesar de su manifiesta falta de experiencia es probable que viera más luz en la brillantez de sus opiniones, la frescura de ideas y la intuición de este becario que en el conocimiento acumulado de otros. Quizás por ello cuando oigo la frase “yo tengo mucha experiencia” o “ya llevo muchos años en esto” o «es un experto» no acabo nunca de saber si debo tomarlo como garantía de algo.

Existen tres mitos relacionados con la toma de una decisión médica:

  1. que ésta es el resultado de un proceso lógico y deductivo
  2. que un experto toma mejores decisiones que un novato y
  3. a mayor conocimiento mejor decisión

Son mitos porque no son del todo exactos.

Así por encima (porque este no es un blog de educación médica), en primer lugar las particularidades e idiosincrasia de cualquier caso concreto siempre prevalecen frente a aquellos diagnósticos o elecciones de tratamiento que se basan puramente en reglas y algoritmos,1 (aunque sobre la evidencia o la intuición ya hablaremos otro día). En segundo lugar, la taxonomía de Dreyfuss en la resolución de problemas indica que a mayor experiencia del clínico menor lógica tienen sus decisiones.2 Y en tercer lugar, no hay ninguna evidencia que sustente el hecho de que un mayor conocimiento de lugar a una mejor decisión.3

La experiencia clínica se acumula de la siguiente forma. Aprendemos primero la reglas sobre las causas, el curso y el tratamiento. A medida que aumentamos nuestro conocimiento estas reglas pasan a ser historias estereotípicas en nuestra mente. Más adelante, pulimos estas historias añadiendo otras historias atípicas bien sea por la experiencia o por tradición oral. Y al final, el conocimiento que acumulamos con el paso de los años no acaba siendo una base de datos estructurada con hechos abstractos y concretos de los que podamos echar mano de forma aséptica para analizar y emitir juicios, sino el de una historia amalgamada y de algun modo targiversada.4

Tenemos la concepción que, por falta de experiencia, un novato tendrá menos capacidad que un experto para tomar decisiones médicas acertadas, sin tener en cuenta que sus ideas, su personal forma de enfocar los problemas y su conocimiento del contexto pueden inducirle a generar inferencias diagnósticas incluso sin necesidad de una experiencia clínica considerable (y sin contaminar por historias e historias acumuladas). Contrariamente a la idea que se tiene de que los expertos requieren menos tiempo que los novatos para tomar decisiones, el hecho de confrontar su conocimiento con la información que deben descubrir para representar el problema así como la búsqueda de todas las alternativas posibles hace que los primeros empleen más tiempo para obtener una solución correcta.5

Menoscabar la importancia de la experiencia es de necios. Todos, en mayor o menor medida, debemos nuestra formación a otras personas con muchos años a sus espaldas. Pero los años que se pasan al pie del cañón no deberían representar un argumento que sustente una opinión médica si no van acompañados de una gran capacidad para gestionar adecuadamente el conocimiento acumulado en este tiempo.

El segundo motivo por el que me acuerdo a menudo de ese becario es porque cuando quisimos ampliar la plantilla de patólogos en el laboratorio, inmediatamente pensé en él. Le llamé por si estaría interesado en trabajar con nosotros. Agradeció la oferta, pero la rechazó. Tras su paso fugaz por la facultad, una multinacional farmacéutica estadounidense lo había contratado para su equipo de investigación.

  1. Hunter K. ‘Don’t think zebras’: uncertainty, interpretation, and the place of paradox in clinical education. Theor Med 1996; 17: 225-241.
  1. Boreham NC. Models of diagnosis and their implications for adult professional education. Studies in the education of adults 1988; 20: 95-108.
  1. Wyatt J. Practice guidelines and other support for clinical innovation. J R Soc Med 2000; 93: 299-304.
  1. Greenhalgh T. B J Gen Pract, 2002, 52:395-400. Intuition and evidence–uneasy bedfellows ?
  2. Peña. The Dreyfus model of clinical problem-solving skill acquisition: a critical perspective. Medical Education Online. 2010,15:4846

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Autopsia o necropsia

Hasta el día en que no pasé a hablar de autopsias en lugar de hablar de necropsias mi abuela nunca entendió a qué se dedicaba profesionalmente su nieto.

Autopsia es un término más común que necropsia para designar el estudio de un cadáver y, aún así, en medicina veterinaria empleamos el término necropsia. El motivo es la presunción que autopsia significa “el exámen de uno mismo”, lo cual evidentemente es inaplicable si se trata de una especie no-humana como sucede en nuestra profesión. Pero esta interpretación es falsa. Autopsia significa literalmente el estudio de un cadáver para determinar la presencia de lesiones o la causa de la muerte a través del acto de ver con tus propios ojos. Es decir, no tiene nada que ver con el hecho de que el ser vivo que se examina sea o no de tu propia especie. En todas las películas de extraterrestes, a los alienígenas se les practican autopsias y no necropsias.

Sam & Max. Steve Purcell

Sam & Max. Steve Purcell

La práctica de autopsias/necropsias no tiene la frecuencia que debería tener ni a nivel de clínicas ni de facultades de veterinaria, en parte por decisión de los clínicos pero en gran parte por las reticencias de los propietarios quizás influenciados, en un momento de sufrimiento, por las connotaciones peyorativas del término necropsia. Podemos pensar por un momento que si en su lugar de hablar de necropsia en veterinaria utilizásemos el término autopsia, quizás los propietarios entenderían mejor sobre qué se les está pidiendo permiso en un momento tan delicado. Parece sorprendente pero se ha constatado que se obtiene con mayor frecuencia este permiso cuando lo que se solicita es practicar una autopsia en lugar de una necropsia.

Los conocimientos que tenemos en medicina veterinaria en especial sobre patomecanismos de enfermedad están a años luz de aquellos que tiene la medicina humana, y este vacío podría ser en parte solventando si pudiésemos investigar el curso completo de los trastornos que afectan a los animales a través de un examen postmortem. Algunas facultades en Estados Unidos ya han empezado a reemplazar el término necropsia por autopsia en sus formularios de solicitud.

Necropsy or Autopsy? It’s All About Communication! Veterinary Pathology March 2012 vol. 49 no. 2 271-272

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A taste of my own medicine

A taste of my own medicine (E. Rosenbaum) describe la experiencia de un médico que descubre la situaciones de sufrimiento innecesario que deben pasar a veces los pacientes (errores en el diagnóstico, retrasos en la atención, etc…) cuando es a él a quien un día se le diagnostica una enfermedad.

El otro día tuve un caso de diganóstico difícil. Un perro presentaba una lesión destructiva en la trufa y linfadenopatía regional. En varias biopsias sólo veía inflamación atípica. Recomendé entonces al veterinario tomar más biopsias para ver si conseguía establecer un diagnóstico más concreto pero en las segundas biopsias el caso se complicó todavía más al aparecer un tumor muy indiferenciado imposible de clasificar. Tras emplear varios marcadores, el proceso resultó ser un tumor de origen histiocítico pero no pude distinguir si se trataba de una histiocitosis cutánea, una histiocitosis de células de Langerhans o alguna variante de sarcoma histiocítico localizado. Lo único claro era el origen histiocítico y los rasgos de agresividad.

Al cabo de unos días, la veterinaria me llamó para pedir información. Me preguntó sobre la posibilidad de aplicar quimioterapia. Le expliqué la complejidad de plantear un tratamiento en este caso debido en primer lugar a que se trataba de una lesión no completamente clasificada y en segundo lugar por la escasa respuesta que probablemente mostraría un tumor histiocítico maligno a la terapia. Aún así, ella insistía en que tenía que ofrecerle algo al propietario, algún tipo de terapia. Le comenté que desde mi punto de vista quizás seria conveniente, con este diagnóstico, no generarle falsas esperanzas a lo que ella respondió que ésta era una opinión que yo podía permitirme por mi posición. Según ella, nosotros (los patólogos) podíamos hacer este tipo de valoraciones porque estábamos en el laboratorio y no teníamos ningún contacto con el propietario de la mascota. En cambio ella, aguantaba sus reacciones a menudo dolorosas y frente a las cuales tenía que ofrecer cualquier cosa porque decía «los propietarios en estas situaciones se agarran a un clavo ardiendo». Y me acordé de la historia del médico.

la foto

Lora

Con cada informe los patólogos sentenciamos. Clasificamos lesiones, algunas banales y otras que condenan a escasos meses de vida a un animal de compañía sin llegar a ver nunca a ese animal ni a su propietario y mucho menos la reacción que éste último tendrá cuando conozca el resultado. No es que nos volvamos insensibles, pero el aislamiento y el hecho de ver tantas lesiones en tan poco tiempo hacen que éstas pasen a ser conceptos abstractos. Nadie ni ninguna mascota están nunca detrás de las biopsias. Y esto sí genera situaciones que no son sensibles. En todos los años que llevo haciendo patología no ha habido ningún centro de diagnóstico donde no sea frecuente oír en la sala de microscopios exclamaciones que poco tienen que ver con la fatalidad de la lesión o muy a menudo apuestas entre patólogos. No me imagino lo que pensarían los propietarios que iban a recibir esos informes si lo hubieran visto.

En televisión, vi hace tiempo un programa de veterinarios que presentaban el caso de una perra de nombre Luna con un tumor de mama. El programa relataba la primera visita al veterinario, el día de la intervención y el día en que el veterinario comunica el resultado de la anatomía patológica. Era una neoplasia agresiva con invasión vascular. No sé si fué el nombre del veterinario, el del animal o la forma en que se comentaba el informe pero la cuestión es que lo reconocí como un caso que justamente había diagnosticado tiempo atrás. Desde que vi la reacción del propietario y las escenas del programa tras el diagnóstico he adoptado la costumbre de leer siempre, además de la historia clínica,  el nombre del propietario y del animal antes de hacer el diagnóstico de cada caso.

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Yakuza

Como en todo, en medicina también se pueden pueden tomar decisiones más o menos arriesgadas.

El otro día pasaba por la sala de tallado de muestras cuando ví la mano y parte de la extremidad de un perro encima de la mesa. Lo habitual allí es ver biopsias pero no extremidades y, aunque de vez en cuando recibimos algún miembro amputado, éste llamaba especialmente la atención porque parecía estar sano. Le faltaba sólo un dedo. Imaginé que debía tener algún estudio anterior respecto a ese dedo menguante y por curiosidad lo comprobé en el ordenador. Así era, pero la sorpresa fue cuando leí el diagnóstico histopatológico: “Adenocarcinoma apocrino con márgenes de resección libres de neoplasia”. El tumor, que había aparecido en un dígito de esa mano, no sólo había sido ya extirpado de forma completa sino que además se trataba de una neoplasia que si bien es maligna tiene escasa tendencia a metastatizar. Aún así, tras el diagnóstico el veterinario había tomado la decisión de amputar gran parte de la extremidad. Amputar la mano fue quizás un exceso de prudencia, sin riesgos y por descontado muy efectivo. Y me acordé de Messow.

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Tattocanyon.com

El instituto de patología donde trabajaba hace ya años estaba dirigido por seis catedráticos cada uno de los cuales era responsable de varios doctorandos. Messow era uno de estos seis profesores pero a diferencia del resto él sólo tenía un doctorando porque a su edad, ya emérito, estaba jubilado. Era un tipo bonachón, taciturno, de escasa estatura. La antítesis de un profesor alemán. Y por un rasgo físico a veces era la comidilla en la pausa del café de los doctorandos: le faltaba el pulgar completo de la mano izquierda. Hacíamos comentarios y apuestas sobre el origen de este rasgo hasta que, un día, un compañero averigüó la explicación.

Messow había empezado su carrera como patólogo veterinario tras la segunda guerra mundial. En esa época, la enfermedad de la rabia representaba un riesgo importante en Alemania especialmente para profesiones como la de patólogo veterinario, pero los riesgos que conllevaba la vacuna basada en tejido nervioso hacía que algunos profesionales optaran por asumir el riesgo de no vacunarse (muchas personas vacunadas de la rabia en esa época desarrollaron lesiones neuroparalíticas producidas por la misma vacunación). Un día que Messow estaba de guardia de necropsias llegó el cadáver de una oveja con sospecha de rabia. Cuando estaba practicando la necropsia, se hizo un corte en el pulgar y, sin saber si el animal estaba realmente infectado por el virus de la rabia pero considerando el riesgo al no estar vacunado, puso la mano encima de la mesa y al más puro estilo Yakuza se amputó el dedo con otro cuchillo limpio. Quizás pecó de prudente al igual que el veterinario que amputó la mano del perro con un tumor de escaso poder metastático. Pero malignizar, contemplar lo peor, siempre es la opción menos arriesgada.

Cuando diagnosticamos neoplasias, el patólogo se enfrenta muchas veces al dilema de considerar el tumor como benigno o como maligno. Ya hemos explicado en este blog que la distición entre un tumor beningo y uno maligno (p.e. adenoma vs carcinoma) a menudo es arbitraria ya que la mayoría de neoplasias no son estrictamente malignas o estrictamente benignas. Tienden a ser beningnas o tienden a ser malignas, con un espectro muy amplio de comportamientos intermedios difíciles de pronosticar. Ahora bien, puesto que el clínico espera por nuestra parte una respuesta firme para tener un pronóstico y un tratamiento, estamos forzados a ponerle un adjetivo al tumor: benigno o maligno. Y aquí entra el componente personal del patólogo. Algunos patólogos tienden a malignizar y otros a benignizar. Malignizando no te arriesgas. Puede que le amputen la extremidad al animal, pero si no se hace y muere habrás acertado en el diagnóstico y en caso contrario todo el mundo estará feliz. Benignizar es más arriesgado. Si te equivocas habrás perdido el cliente. Que un patólogo tienda a una u otra opción es uno más de los matices del diagnóstico.

 

 

 

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Marco incomparable

Sobre la distancia conceptual entre clínicos y patólogos ya se ha hablado en este blog (Marte, Venus, Mercurio y Urano). El comentario ahora es desde otro punto de vista y aunque aparente ser sobre veterinarios clínicos y patólogos tiene más bien que ver con nuestra profesión en general.

Cuando clínicos y patólogos comentamos el resultado de un examen histopatológico, la adecuación que hacemos al nivel de interlocución es muy variable. Siempre es una incógnita cuando descolgamos el teléfono. Podemos pasar desde casos en que el veterinario nos pide identificar un subtipo muy particular de neoplasia, p.e. -¿ puede tratarse de un sarcoma histiocítico hemofagocítico ? o nos corrige incluso nuestro comentario en un informe (recientemente un veterinario me advirtió sobre casos de metástasis en meningiomas), hasta casos en que nos preguntan sobre un posible tratamiento: –¿ puedo darle córticos ? o –¿ es bueno o es malo ? Este abismo en las preguntas viene a ser como si a un calculista de estructuras los arquitectos le pidiesen informes que variasen desde –¿ cuál es la flexión del forjado ?, hasta –¿ qué te parece el acabado de la fachada ?

Porqué hay tanta variabilidad ?  Quizás se entienda mejor con algunas preguntas habituales:

¿ Porqué habla el informe de hipersensibilidad si el animal no se rasca ?

¿Porqué es importante valorar mutaciones en un mastocitoma ?

¿Porqué el informe sugiere que es una infección si un cultivo microbiológico ha resultado negativo tras tres días de incubación ?

¿Es una Enfermedad Inflamatoria Intestinal ?

-¿Cómo puede ser que el animal esté vivo tras un año si diagnosticasteis linfoma ?

¿Es un problema inmunomediado ?

         Puede que no lo parezca, pero ninguna de estas preguntas tiene su respuesta en la Anatomía Patológica. Algunas abarcan la inmunología, otras la biología molecular, e incluso alguna es eminentemente clínica. Ahora bien, si el patólogo ha hecho el informe es razonable que las deba responder. Y además, también es verdad que por nuestra condición, los patólogos estamos forzados a dar estas respuestas porque nuestra especialidad conlleva tener unos conocimientos que van más allá de la patología (muchos conocemos el desafortunado dicho sobre internistas, cirujanos y patólogos). Sin embargo, la cuestión es que creo que, en la mayoría de casos, estas mismas preguntas también debería poder responderlas cualquier veterinario que no sea patólogo porque las respuestas en la mayoría de casos están en nuestra propia formación médica común. Y mantener una formación continuada durante toda la vida es que lo que se espera de un profesional dedicado a la sanidad.

No hace mucho, tras un congreso de medicina interna, recibí un correo de un veterinario en el que me comentaba: –Felicidades por la comunicación. Fué muy interesante, aunque el nivel un poco alto para el veterinario de a pié. Me sentí incómodo de que se considerase como un “veterinario de a pié”. Puede que nos diferencie la experiencia, pero la información a la que podemos acceder es para todos la misma (los patólogos también son veterinarios de a pié) Aún así, sabiendo que la comunicación iba dirigida a clínicos, había intentado evitar emplear cualquier término raro propio de la patología (p.e. touton, splendore hoeppli, anoikis, emperipolesis,….) y usar una terminología propia de Anatomía Patológica General (p.e. necrosis, isquémia, congestión, …). Pero la cosa no funcionó como yo esperaba: –Muy interesante, pero….muy denso, me comentó otro veterinario al salir. La misma sensación me produjo la charla que tuve hace poco con otro veterinario que me agradeció las explicaciones tras comentarle la utilidad de determinar la presencia de mutaciones en un mastocitoma. Si tratamos habitualmente los mastocitomas con fármacos que inhibiben un receptor mutado, no deberíamos saber primero que el receptor puede o no estar mutado ?

Ejercer la práctica de la medicina veterinaria en un ámbito muy práctico como es la clínica no debería conllevar renunciar a conocimientos que, si bien no tienen aplicación a corto plazo, pueden ayudar a comprender mejor los casos clínicos, la acción de los tratamientos que aplicamos, a entender los mecanismos de enfermedad y evidentemente a sacar más partido de los informes anatomopatológicos. No es justo que alguien se considere “veterinario de a pié” frente a otro veterinario por la falta de un conocimiento que nos es a todos propio (otra cosa es la especialidad).

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Tony Johannot

Pero la reflexión no es sobre el nivel de formación que cada uno se exija sobre lo cual nadie puede opinar. En todas las profesiones hay quien se empapa más o menos de aquellos conocimientos que le son estrictamente necesarios. Gira entorno a como se enfoca la formacion continuada, y la sensación de que cualquier aspecto práctico en nuestra profesión se valora hoy en día más que uno teórico. La mayoría de ponencias en los congresos generalistas tienen un enfoque eminentemente práctico. Quizás para hacerlas más atractivas, los títulos de las comunicaciones ya se formulan directamente como preguntas prácticas (¿Cómo ayudo a mis pacientes en….?, ¿Se ha resuelto el problema….?, ¿Es realmente importante….?, ¿Y ahora qué,….?, ”Uso práctico de…, …..aspectos prácticos de…, “…funcionan ?). Las sesiones paralelas se ocupan en talleres prácticos. Cuando me propusieron dar hace poco una ponencia, me dijeron: –La idea es que hables de patología, pero ya sabes….que sea algo práctico. Y todavia recuerdo la perplejidad que causé hace años cuando propuse para un congreso clínico una ponencia sobre conceptos teóricos de imunopatología para explicar como se generan las enfermedades autoinmunes. Ya lo decía Fausto (“Gris es toda teoría y verde el árbol dorado de la vida”)

Está claro que “la teoría” no vende. La formación práctica es muy necesaria e irrenunciable, pero sigo pensando que es la teoría la que marca la diferencia, y aunque no parezca muy popular, seguiré pensando que un poco de teoría nos puede ayudar a hacer nuestro trabajo algo mejor. Y a mí me seguirá pasando con “algo práctico” lo mismo que le pasaba a Juan Cueto con “marco incomparable” (Sergi Pàmies sobre una reseña de Yo nací con la infamia, Anagrama): “Cuando oigo la expresión ‘marco incomparable’ desenfundo velozmente el mando a distancia y disparo sin piedad contra la pantalla”.

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