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Fibrosis hepática en perros

La hepatitis crónica es la causa más frecuente de fibrosis hepática en perros, una lesión que tiene un enorme significado pronóstico. Es un proceso en que las células estrelladas del hígado tienen un papel fundamental y, aunque no

Hepatitis crónica

se conoce exactamente cómo tiene lugar la fibrosis del hígado en perros, los mecanismos fibrogénicos que participan en este proceso es probable sean los mismos que en el caso del hombre y los animales de experimentación. En este trabajo, Eulenberg y Lidbury hacen una exhaustiva y actualizada revisión comparada sobre la patogenia de la fibrosis hepática, su diagnóstico y su tratamiento en perros, revisando todos los artículos sobre fibrosis hepática incorporados al Medline en los últimos 5 años, así como los artículos referenciados en ellos.

Patogenia. La fibrosis hepática significa una acumulación excesiva (hasta 10 veces

Fibrosis e hiperplasia compensatoria. Hepatitis crónica

superior a la normal) de matriz extracelular (ME) en el hígado. El resultado es la hipertensión portal y una vascularización colateral portosistémica. La incidencia es elevada porque hasta un 12% de los perros presentan en la autopsia (por cualquier motivo) hepatitis crónica, la principal causa de fibrosis.

A nivel estructural, es una forma de cicatrización al daño crónico y a la inflamación, lo cual genera un desequilibrio entre el depósito de ME (colágenos fibrilares y no fibrilares, glicosaminoglicanos y proteoglicanos) y su reabsorción. Y el principal responsable de

Activación células estrelladas. Nature Reviews

este depósito son los miofibroblastos, los cuales derivan de las células estrelladas a través del efecto que provocan determinadas citoquinas (PDGF, TGF-β1, CTGF, ET-1)

generadas por la inflamación. En personas y roedores la valoración mediante inmunohistoquímica de la expresión de α-actina por parte de las células estrelladas se emplea como marcador para determinar su activación. Otros factores promotores de la fibrosis, además de la inflamación, son la necrosis generada por especies reactivas de oxígeno y el sistema renina angiotensina. Y otras células

Célula estrellada activada. Journal of Hematology

responsables de la fibrosis, además de las estrelladas, son los fibroblastos portales, las células mesenquimatosas de origen medular, los propios hepatocitos, los colangiocitios, los macrófagos, las células endotelaiales y las células natural killer (NK).

Reversibilidad de la fibrosis. Algo que parecía imposible hasta hace pocos años se sabe ahora que puede tener lugar, y es la involución de la fibrosis. La inhibición de los mediadores que generan el depósito de ME o la activación de aquellos que la degradan induce una regresión de la fibrosis. Y en este escenario juega un papel fundamental por un lado el equilibrio entre metalloproteinasas (MMP, encargados de degradar) y los inhibidores de las metaloproteinasas (TIMP, encargados de frenar a los encargados de degradar), y por otro la inducción de apoptosis en las células estrelladas por parte de las células NK.

Causas de fibrosis hepática en perros. La hepatitis crónica (HC) es la causa número uno de fibrosis del hígado en perros, y en un 36% de los casos está asociada al acúmulo de cobre, bien sea primario o secundario. El resto de casos de HC son idiopáticos o están ocasionalmente asociados a infecciones o neoplasias. Otras causas de fibrosis además de la HC incluyen la obstrucción biliar, la colangitis, la fibrosis biliar, reacciones

Fibrosis en hepatitis disecante lobular

farmacológicas, la hepatitis disecante lobular, insuficiencia cardíaca, obstrucción de v. cava y malformaciones del arbol biliar.

Consecuencias de la fibrosis hepática. La fibrosis ( hasta llegar a cirrosis) y la formación de nódulos compensatorios comprimen el flujo portal y generan hipertensión cuando la presión venosa alcanza >10 mmHg. El resultado es la efusión abdominal, formación de shunts y encefalopatía. La pérdida de tejido hepático por la fibrosis también contribuye a coagulopatías. Desafortunadamente, la falta de un sistema de gradación histológico de la fibrosis que lo correlacione con la

Shunt porto-cava

gravedad de estos cambios, tal como se emplea en medicina humana, no permite disponer en el caso del perro de criterios que determinen su pronóstico.

Diagnóstico de la fibrosis hepática. El diagnóstico definitivo se establece mediante histopatología pero puesto que la fibrosis siempre tiene una distribución muy heterogénea existe un gran margen de falsa interpretación. Al contrastarlo post mortem, la eficacia de las biopsias se aproxima al 65%. Las biopsias deben contener al menos 11 tríadas. Hasta ahora, la aplicación de los sistemas de gradacion usados en medicina humana para valorar la inflamación y la fibrosis (Esquema Ishak y METAVIR) no han aportado resultados satisfactorios en perros. Una alternativa a la biopsia para valorar la fibrosis son los marcadores séricos directos, de los cuales en perros se han valorado el ácido hialurónico, TGF-β1, el fragmento 7S del colágeno IV y el péptido N-terminal del procolágeno III, pero no distinguen cuadros leves y graves de fibrosis, o bien los indirectos (relativos al daño hepático).

Hiperplasia arteriolar. Shunt

Respecto a este último, se ha elaborado recientemente un índice que relaciona, la edad, el sexo y parámetros bioquímicos en un algoritmo que en un 90-100% interpretaba correctamente la fibrosis moderada y la fibrosis relevante desde un punto de vista clínico. Una tercera via de diagnóstico de la fibrosis es la elastografía.

Tratamiento de la fibrosis hepática. Entre las formas de tratamiento de la fibrosis se encuentran aquellas dirigidas a controlar la causa primaria (penicilamina-D y dieta), el control de la reacción inflamatoria (inmunomoduladores), la reducción de la oxidación (adenosilmetionina-S, vitamina E, silimarina, ácido ursodexosicólico), el transporte y degradación de colágeno (colchicina) y la activación de miofibroblastos (IECA, pirfenidona).

 

Hepatic fibrosis in dogs. V.M. Eulenberg and J.A. Lidbury. J Vet Int Med. 2018;32:26-41

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Pronóstico de los sarcomas de tejidos blandos

Cuando diagnosticamos un sarcoma de tejidos blandos a menudo recibimos la siguiente consulta:

de acuerdo,… un sarcoma de tejidos blandos, pero que tipo concreto de tumor es, qué nombre tiene ?

Los sarcomas de tejidos blandos (STBs) agrupan un conjunto de tumores que llegan a representar hasta un 15% de las neoplasias cutáneas en el perro, los cuales se interpretan de forma común porque comparten una imagen histológica y una biología semejantes (baja capacidad metastática – 17% – y moderada tendencia a recidivar – desde 7% hasta 30% -).  Estos tumores incluyen:

tumor de nervios periféricos (TNPs) no asociado al plexo braquial, fibrosarcoma, mixosarcoma, liposarcoma, tumor de células perivasculares, histiocitoma fibroso maligno, y mesenquimoma maligno

Otros tipos de sarcoma no se incluyen en el grupo de STBs bien por su sigularidad o bien por exhibir una mayor agresividad que los anteriores. Los sarcomas no considerados habitualmente como STBs incluyen:

sarcoma histiocítico, linfangiosarcoma, hemangiosarcoma, fibrosarcoma oral y tumor de nervios periféricos asociado al plexo braquial. 

La agrupación de sarcomas bajo el diagnóstico STBs puede parecer un esfuerzo muy generoso de síntesis y es que no todos los STBs se comportan de forma idéntica a nivel individual (algunos pueden mostrar unas probabilidades de metástasis muy superiores al 30% o probabilidades de recidiva inferiores al 17%). Por este motivo resulta inprescindible en la valoración de este tipo de tumores combinar el diagnóstico morfólogico con el grado de la neoplasia (ver Índice mitótico) si se pretende obtener información útil.

De entre los diferentes factores pronóstico usados en STBs (tipo de neoplasia, grado, localización, infiltración, márgenes) sólamente el grado histológico tiene relevancia pronóstica, especialmente si se combina con el estudio de márgenes. Por sorpredente que parezca, el tipo histológico, es decir saber si se trata de un liposarcoma, un fibrosarcoma, etc, no tiene significado pronóstico.

 GRADO

El grado se define como la suma de la diferenciación, el índice mitótico i la necrosis

Diferenciación

1 sarcomas parecidos al tejido original

2 sarcomas indiferenciados pero en los cuales se identifi tejido original

3 sarcomas indiferenciados (anaplásicos)

Mitosis

1 0-9

2 10-19

3 > 19

Necrosis

1 ausente

2 < 50%

3 > 50%

 

El grado definitivo del tumor se obtiene mediante la suma del los tres valores:

  • grado I: valor menor o igual a 3
  • grado II: valor 4-5
  • grado III: valor igual o mayor a 6

MÁRGENES

Los márgenes de resección se definen como:

incompletos: las células neoplásicas contactan con los márgenes

estrechos: la distancia entre células neoplásicas y márgenes es < 3 mm

completos: la distancia entre células neoplásicas y márgenes está entre 3 y 5 mm

 

Combinando grado y valoración de márgenes, la información que deberíamos obtener en el examen de este tipo de tumores vendría a ser esta:

        Grado I Grado II Grado III
Metástasis Raro 7-13% Raro o infrecuente 7-33% Propenso 22-44%
Recidivas márgenes
incompleto/estrecho Infrecuente 7% Intermedio 35% Probable 75%
  Completo Muy raro Muy raro Minoria

 

Prognostic factors for cutaneous and subcutaneous soft tissue sarcomas in dogs. Vet Pathol 2011, 48(1):73-84

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Tumores del lecho ungueal

TUMORES EPITELIALES DEL LECHO UNGUEAL EN PERROS Y GATOS

Los tumores epiteliales primarios del lecho ungueal no son infrecuentes en la práctica clínica en pequeños animales. Tanto las formas benignas como malignas, e incluso muchos procesos no neoplásicos, pueden manifestarse con signos clínicos comunes debido a la naturaleza restrictiva de la anatomía de las regiones distales de los dígitos y la región de la uña. Esto es, cualquier masa expansible en este sitio resulta en variable grado de cojera, tumefacción o aumento de tamaño digital, lisis o sustitución de la tercera falange y, en la mayoría de casos, interrupción y alteración del crecimiento de la uña con frecuente pérdida de la misma.

Debido a la apariencia clínica similar de los tumores benignos y malignos, así como a la dificultad en muchos casos para obtener material de biopsia adecuado en muchas de estas lesiones, la amputación de una o más falanges es la técnica más segura para obtener un diagnóstico exacto en masas del lecho ungueal. Este procedimiento es, además, curativo en muchos casos. El estudio exhaustivo a través de secciones parasagitales de los tejidos blandos y secciones mediosagitales de los tejidos óseos, previo tratamiento de decalcificado, es completamente necesario para la correcta evaluación de las características macroscópicas e histomorfología de estas lesiones.

Lesiones Benignas

 QUISTE DE INCLUSIÓN

Normalmente, son el resultado de traumatismos que ocasionan la invaginación de porciones de epidermis cuticular o del epitelio germinativo del lecho ungueal en el tejido conjuntivo dérmico subyacente. quiste inclusiónSurgen con frecuencia en dígitos en los que previamente se ha practicado oniquectomía. También, aunque mucho menos frecuente, es posible que surjan como una malformación congénita del epitelio ungueal o periungueal (también llamado quiste epidermoide subungueal).

Clínica

Se presentan como lesiones de 0.5-2cm de diámetro, con contenido semi-fluido o caseoso, frecuentemente pigmentado.

RX

Zona circunscrita de pérdida de densidad ósea (puede ser completa) en la tercera falange, con leve respuesta perióstica.

Dx

Radiológicamente, otras masas que producen osteolisis de la 3ª falange. Histológicamente, no hay diagnóstico diferencial conocido para un quiste de epitelio escamoso maduro/diferenciado en esta localización.

PAPILOMA ESCAMOSO INVERTIDO

Neoplasia benigna en el perro que se origina del epitelio germinativo de la uña. Este mismo tipo de papiloma se puede desarrollar también en la piel pilosa. Como otras formas de papiloma escamoso, está inducido por infección viral (papilomavirus). No hay datos exactos acerca de su incidencia; ocasionalmente se ha citado en la literatura un ratio entre papiloma escamoso y carcinoma escamoso de 1:4 respectivamente. Muy probablemente, se han mal diagnosticado como carcinomas escamosos de bajo grado o bien diferenciados.

Clínica

Inflamación digital, incremento en el diámetro de la uña, uña blanda, anormal morfológicamente o rota. Es relativamente frecuente la pérdida de la uña afectada y el desarrollo de ulceración.

RX

Moderada a marcada destrucción de la tercera falange, proliferación perióstica de la segunda falange.

DX

Radiológicamente, otras masas que producen osteolísis de la 3ª falange. Histológicamente, queratoacantoma subungueal y carcinoma de células escamosas, especialmente las formas bien diferenciadas.

QUERATOACANTOMA

Es una neoplasia benigna del perro que se origina del epitelio del lecho ungueal. Una forma similar se describe frecuentemente en piel pilosa, bajo el nombre de Acantoma infundibular queratinizante. Tal y como ocurre con el papiloma escamoso invertido es una lesión muy poco frecuente, cuya incidencia real se desconoce y que es muy posible que se haya mal diagnosticado como carcinoma escamoso bien diferenciado. Se ha estimado un ratio aproximado entre el queratoacantoma y el carcinoma escamoso de 1:4, respectivamente.

Clínica

Se presentan como lesiones simples, de menos de 1,5 cm de diámetro, con inflamación digital que puede llegar a ser severa, con o sin ulceración. La deformación o fragmentación de la uña del dedo afectado es frecuente.

RX

Prácticamente todos los casos se presentan con lisis de la tercera falange. Lisis en la segunda falange y proliferación perióstica es posible.

DX

Carcinoma de células escamosas. La diferenciación histológica entre estas dos entidades puede llegar a ser realmente problemática. Esto es especialmente cierto en el caso de biopsias o resecciones incompletas que no permitan la visualización adecuada de la arquitectura del tumor. Los queratoacantomas se suelen reconocer por su simetría, núcleos centrales de queratina y ausencia de invasión ósea. La invasión ósea no ocurre en el caso del queratoacantoma (la osteolisis se produce por crecimiento compresivo del tumor), pero es un hallazgo clásico en el carcinoma de células escamosas.

Lesiones Malignas

 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS (CCE)

Es una entidad poco común en el perro y muy rara en el gato. Representa el 0,2% de todas las neoplasias del perro. Sin embargo, es la forma más frecuente de los tumores digitales caninos, representando aproximadamente el 38% de todas las neoplasias en esta zona anatómica. En el gato, su incidencia es menor. En un estudio amplio de tumores cutáneos, sólo 1 de 52 carcinomas escamosos se encontró en localización periungueal; en otro trabajo acerca de tumores óseos, sólo 1 de 25 carcinomas escamosos se presentó en falanges. La mayoría de los animales afectados tienen 7 o más años de edad. CCE2Hay una marcada predisposición en razas de perros grandes con capas negras u oscuras, especialmente Labrador, Caniche y Schnauzer gigante, Rottweiler, Gordon Setter y Kerry Blue terrier. La causa de esta curiosa relación entre el tamaño y color de capa y la mayor incidencia de carcinoma escamoso del lecho ungueal es desconocida. El índice de metástasis varía según la fuente consultada, situándose entre el 5 y el 29% de los casos.

Clínica

Normalmente se presentan como masas solitarias, si bien pueden afectar múltiples dígitos tanto de forma sincrónica como asincrónicamente en el perro, o afectar dos dígitos adyacentes en el gato. Los síntomas son los mismos que se presentan en lesiones benignas, incluyendo cojera, inflamación digital y deformación y pérdida de la uña. La ulceración es más común y generalmente más extensiva de la que ocurre en las formas benignas. Su tamaño varía considerablemente, de 0.3 a más de 3 cm de diámetro. Algunas lesiones están bien delimitadas mientras que otras son difusamente infiltrativas. La producción de queratina por parte de las células neoplásicas puede ser manifiesta, como depósitos focales y céntricamente localizados de material caseoso, blanco-amarillento. Las lesiones menos diferenciadas, sin embargo, pueden no presentar zonas de queratinización.

RX

Evidencia de lisis de una o más falanges. La proliferación perióstica es común y se puede hacer extensible a las falanges proximales.

DX

Como ya se ha mencionado anteriormente, el principal diagnóstico diferencial para los CCE bien diferenciados es el Queratoacantoma. La variante acantolítica del CCE puede necesitar de diferenciación con el Carcinoma de glándulas ecrinas, presentes en las almohadillas. La extirpación completa de la neoplasia puede ser necesaria para la correcta diferenciación histológica entre estas dos entidades. Los CCE originados en la epidermis de la piel del dígito pueden invadir el lecho ungueal; la distinción del origen de la neoplasia en estos casos puede ser imposible.

En el gato, aquellos CCE digitales de presentación múltiple, deben diferenciarse de carcinomas metastásicos, especialmente las variante adenoescamosa (mucoepidermoide) y epidermoide (CCE) del carcinoma pulmonar. Los carcinomas pulmonares metastásicos son mucho más frecuentes que los carcinomas primarios en las falanges distales en el gato; las radiografías torácicas siempre deberían ser realizadas en todos los casos en los que se haga un diagnóstico de carcinoma digital en el gato.

CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES

Esta es una forma neoplásica extremadamente infrecuente; sólo un caso se ha citado en veterinaria. Sus características clínicas y radiológicas son idénticas que las del CCE.

CARCINOMAS METASTÁSICOS PULMONARES DEL GATO

Las neoplasias malignas de órganos internos en el perro y el gato se pueden presentar, aunque infrecuentemente, como enfermedad cutánea metastásica. En humanos, se ha llegado a determinar que el 5-10% de los pacientes con carcinoma visceral tienen metástasis cutáneas. CCELa presentación digital es muy rara. El síndrome de metástasis digital de carcinoma pulmonar en la especie felina está bien documentado en diferentes case reports, estudios retrospectivos y libros de texto. Varios subtipos de carcinoma pulmonar han sido reconocidos: carcinoma adenoescamoso (mucoepidermoide), CCE y adenocarcinoma. La metástasis a falanges no se ha descrito en perros con carcinoma pulmonar.

Clínica

El ratio de metástasis estimado de carcinoma pulmonar felino es del 75%. En un trabajo de revisión cubriendo un periodo de 5 años, 56 de 64 gatos (87,5%) con carcinoma digital tenían un carcinoma pulmonar primario. En otra revisión incluyendo 116 carcinomas pulmonares, 36 animales presentaron afección digital (31%). No suelen haber signos de enfermedad respiratoria, aun cuando las masas pulmonares son evidentes en el examen radiológico. Los animales se presentan con cojera y uno o más dígitos hinchados. Los dedos suelen estar eritematosos, ulcerados. Son masas mal definidas, mal delimitadas, que no presentan queratinización visible. No hay predisposición racial o sexual; la edad media de presentación es de 12 años.

RX

La realización de placas de tórax, junto con la histopatología, es necesaria para confirmar la enfermedad.

REFERENCIAS

  1. Skin Diseases of the Dog and the Cat. Clinical and Histopathological diagnosis. 2nd, Gross TL, Ihrke PJ, Walder EJ, Affolter VK eds., Blackwell Publishing, 2005, pp. 695-703.
  2. Marino DJM, et al. Evaluation of dogs with digit masses: 117 cases. JAVMA, 1995, 207:726-728.
  3. Miller MA, et al. Cutaneous neoplasia in 340 cats. Vet Pathol 1991, 28:389-395.
  4. Quigley PF, et al. Tumors involving bon in the domestic cat: 58 cases. Vet Pathol 1983, 20:670-686.
  5. Van der Linde-Sipman JS. Primary and metastasic carcinomas in the digits of cats. Vet Q, 2000, 22:141-145.

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Diez procesos histiocíticos

Las lesiones histiocíticas, tumores o no, son un quebradero de cabeza tanto para patólogos como para clínicos. Son muchas, difíciles de reconocer, algunas imposibles de diagnosticar sólo con biopsia sino se aplican técnicas inmunocitoquímicas y, lo que es peor, resulta a menudo complicado para el patólogo explicar su naturaleza al clínico. A raíz de una revisión reciente y actualizada, os mostramos de forma esquematizada las 10 lesiones que conforman los procesos histiocíticos.

Los histiocitos, que engloban a las células dendríticas (CD) y a los macrófagos, son las células precursoras de estas lesiones. Las CDs, a su vez, se dividen entre aquellas presentes en epitelios y mucosas (células de Langerhans, CLs) y las del resto de tejidos excepto encéfalo pero sí en plexo y meninges (CD intersticiales). Por ejemplo, en la piel tenemos CLs en la epidermis pero CDs intersticiales en la dermis. La mayoría de trastornos proliferativos histiocíticos en perros y gatos derivan de CLs o CD intersticiales y muy pocos de macrófagos.

1 Histiocitoma cutáneo

Especie: perro jóvenes pero también adultos
Origen:proliferación neoplásica de células de Langerhans
Presentación:nódulos solitarios (1% múltiples), parcial o totalmente alopécicos, de 2-4 cm.
Evolución: puede involucionar espontáneamente. Recidivas y metástasis a ganglios muy infrecuentes.

Histiocitoma

Histiocitoma

2 Histiocitosis cutánea de células de Langerhans

Especie: perro
Origen: proliferación neoplásica células de Langerhans
Presentación: múltiples masas cutáneas y/o mucocutáneas alopécias o ulceradas. Cuando son lesiones aisladas parecen histiocitomas.
Evolución: Puede involucionar o extenderse a ganglios linfáticos y órganos internos, principalmente pulmón. Cuando son lesiones aisladas parecen histiocitomas.

Histiocitosis cutánea de células de Langerhans

Histiocitosis cutánea de células de Langerhans

3 Histiocitosis cutánea

Especie: perro
Origen: proliferación reactiva (inflamación) de células dendríticas intersticiales
Presentación: múltiples nódulos crateriformes ulcerados de hasta 4 cm
Evolución: puede extenderse a ganglios. Puede involucionar y reaparecer en una localización distinta.

4 Histiocitosis sistémica

Especie: perro joven o edad media
Origen: proliferación reactiva (inflamación) de células dendríticas intersticiales
Presentación: neoformaciones análogas a la Histiocitosis cutánea en piel, mucosas oculares y nasales y linfadenopatía. Sintomatología sistémica (anorexia, pérdida de peso, conjuntivitis, estertores)
Evolución: fluctuante.

5 Sarcoma histiocítico (SH) localizado

Especie: perro y gato
Origen: proliferación neoplásica de células dendríticas
Presentación: lesiones nodulares únicas o multicéntricas en bazo, ganglios, pulmón, médula ósea, piel, encéfalo y articulaciones
Evolución: cuando metastatiza (hígado, pulmón y ganglios), se considera Sarcoma histiocítico diseminado.

Sarcoma histiocítico

Sarcoma histiocítico

SH articular

Presentación: cojera. Múltiples nódulos intra- o periarticulares en esqueleto apendicular. Importante distinguirlo de una afectación esquelética por parte de un sarcoma histiocítico diseminado (el primero es curativo, el segundo no). Historia previa habitual de rotura de ligamentos y sinovitis.
Evolución: raramente metastatiza.

SH en sistema nervioso central

Presentación: temblores, incordinación, parálisis. Importante distinguir si es una sarcoma primario o la afectación del sistema nervioso por parte de una variante diseminada. Masas subdurales solitarias o infiltrado meníngeo difuso.
Evolución: raramente metastiza.

6 Sarcoma histiocítico diseminado (antiguamente Histiocitosis maligna)

Especie: perro y gato
Origen: proliferación neoplásica de células dendríticas
Presentación: lesiones nodulares en piel y bazo. Síntomatología sistémica (anemia, letargia, pérdida de peso)
Evolución: Se extiende rápidamente a otros órganos

7 Sarcoma histiocítico hemofagocítico (antiguamente Nódulos fibrohistiocíticos esplénicos)

Especie: perro y gato
Origen: proliferación neoplásica de macrófagos
Presentación: severa anemia, trombocitopenia, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia (se confunde con anemia hemolítica ). Esplecnomegalia difusa (no forma nódulos !). Distinguir de Leucemia de células dendríticas (el sarcoma no se manifiesta en sangre y la leucemia no genera anemia hemolítica)
Evolución: severa anemia, coagulopatías y metastasis diseminadas

8 Leucemia de células dendríticas

Especie: perro
Origen: proliferación neoplásica de células dendríticas
Presentación: infiltración difusa de médula ósea, bazo, pulmón, e hígado sin formación de masas (infiltrado leucémico parecido al sarcoma hemofagocítico)
Evolución: afectación simultánea de varios órganos

9 Histiocitosis progresiva felina

Especie: gato edad avanzada
Origen: proliferación neoplásica indolente de células dendríticas
Presentación: nódulos y placas cutáneas de 1,5 cm alopécicas y ulceradas.
Evolución: curso fluctuante. No involuciona y algunos casos desarrollan metástasis a ganglios, pulmón, riñón, bazo e hígado.

10 Histiocitosis felina pulmonar de células de Langerhans

Especie: gato, edad avanzada
Origen: proliferación reactiva o neoplásica (?) de células de Langerhans.
Presentación: intensa disnea aguda o crónica por colapso difuso del parénquima pulmonar. Patrón bronquiolointersticial miliar a nodular (2-5 mm).
Evolución: extensión extrapulmonar en ocasiones (páncreas y riñón)

 

Bibliografía:

A review of histiocytic diseases of dogs and cats. Vet Pathol, 51:167-184, 2014

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«Nódulos en el bazo»

Hemangiosarcoma es la primera palabra que viene en mente cuando pensamos en un nódulo en el bazo. Pero esta asociación no suele ser correcta.

Las lesiones nodulares esplénicas son frecuentes, y además el bazo es un órgano accesible quirúrgicamente. Por el contrario, el tejido esplénico no juega un papel fundamental en el metabolismo y muchos trastornos proliferativos cursan de forma indolente. La sintomatología asociada a nódulos esplénicos es inespecífica. Varía desde distensión abdominal hasta un cuadro de shock, pasando por signos de anemia y debilidad. Ni la radiología, la ecografía ni tampoco la macroscopía distinguen entre lesiones malignas y no-malignas. Con este escenario, es comprensible que la presencia de nódulos en el bazo sea casi como una caja negra y lo primero que pensemos es en un hemangiosarcoma. De los aproximadamente 200 términos más frecuentes empleados como búsqueda en el blog, “Nódulos en el bazo” ocupa el tercer lugar.

De forma muy breve, os describimos a continuación cuáles son las 8 lesiones, no-malignas y malignas, que con mayor frecuencia cursan con formación de nódulos en el bazo para que podáis hacer un diagnóstico diferencial rápido.

A. NÓDULOS NO MALIGNOS

1 Hiperplasia nodular

Proliferación reactiva, solitaria o múltiple,  del tejido linfoide esplénico. Puede ser idiopática o venir favorecida por cualquier tipo de estímulo antigénico que induzca reactividad en la pulpa blanca del bazo. Citológicamente puede mostrar criterios de malignidad pero es una lesión reactiva. Aún así, se manifiesta porqué el carácter expansivo favorece un cierto grado de secuestro vascular y trombocitopenia, aunque tiene escaso significado clínico.

Hiperplasia folicular

Hiperplasia folicular

2 Hematoma (necrosis hemorrágica esplénica)

Es un trastorno de difícil diagnóstico debido a su carácter multifactorial. Algunas lesiones que pueden producir un hematoma esplénico incluyen: una hiperplasia linfoide que genere mucha compresión, un traumatismo, la fragmentación o involución de una neoplasia vascular, una retracción incompleta tras un cuadro de shock o un infarto esplénico

Hematoma-Necrosis hemorrágica esplénica

Hematoma-Necrosis hemorrágica esplénica

3 Esplecnitis

Cualquier proceso séptico o estéril que induzca reactividad a nivel sistémico acaba por favorecer el desarrollo e inflamación en el bazo. En reacciones sépticas y severas derivadas del tracto digestivo, la infección puede llegar a colonizar el bazo de forma intensa. En procesos menos severos, por el contrario, la inflamación se acompaña de una significativa reactividad del tejido linfoide. Deben valorarse infecciones o inflamaciones ocultas (especialmente del tracto digestivo), aún cuando puedan no tener reflejo a nivel del hemograma.

Esplecnitis

Esplecnitis

4 Hemangioma

Neoplasia endotelial beninga.

Hemangioma

Hemangioma

Otros nódulos no malignos: Metaplasia mieloide

B. NÓDULOS (PRE-) MALIGNOS

5 Hemangiosarcoma

Neoplasia vascular maligna. En el bazo, suelen ser más agresivos que sus homólogos cutáneos. Cuando genera necrosis y hemorragia puede resultar muy difícil de distinguir de una hematoma esplénico. Metastatiza por implantación directa tras su fragmentación, o vía sanguínea especialmente a pulmón. La alta agresividad local y distante le confiere un mal pronóstico, especialmente si se fragmenta.

Hemangiosarcoma

Hemangiosarcoma

6 Sarcoma

En el bazo se desarrolla un espectro amplio de tumores mesenquimatosos malignos (leiomiosarcoma, fibrosarcoma, osteosarcoma, condrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno), la mayoría derivados del estroma del órgano. En general, sin embargo, suelen ser tumores más agresivos a nivel local que distante de manera que la esplecnotomía puede resultar curativa en la mayoría de casos.

Sarcoma

Sarcoma

7 Complejo Sarcoma Histiocítico

Proliferación agresiva de células dendríticas intersticiales que puede tener lugar de forma local en el bazo (entre otros órganos) (Sarcoma Histiocítico -SH-Focal) o diseminada (antiguamente llamada Histiocitosis maligna). Puede aparecer como un nódulo solitario o múltiple. El Sarcoma Histiocítico Hemofagocítico (SHH) es una variante, de peor pronóstico que el SH, derivada de macrófagos y que no genera nódulos sino que produce un engrosamiento difuso del bazo. Algunos autores consideran que la lesión conocida como Nódulos Fibrohistiocíticos Esplénicos engloba algunas variantes de linfoma y el SHH.

Sarcoma histiocítico

Sarcoma histiocítico

8 Linfoma

El bazo puede verse afectado en trastornos sistémicos linfoides (57% en perros y 43% en gatos) y especialmente en procesos leucémicos mieloides y linfoides. Como tumor primario, los linfomas esplénicos pueden responder a diferentes tratamientos quimioterápicos e incluso mostrar un pronóstico favorable tras la esplecnotomía (incluso sin quimioterapia) al tratarse en muchos casos de neoplasias de bajo grado e indolentes. El Linfoma de Zona Marginal es la forma más frecuente y raramente se extiende a otros tejidos excepto ganglios esplénicos. Otros linfomas primarios del bazo que también pueden ser indolentes son algunos Linfomas de Células B grandes (5% primarios de bazo), el Linfoma de Células del Manto y el Linfoma Folicular. El Linfoma Hepatoesplénico (γδ) tien un curso agresivo.

Linfoma

Linfoma

Otros nódulos malignos: enfermedad mieloproliferativa, metástasis de tumores extraesplénicos

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Barça vs R. Madrid

Cuando la histología no permite distinguir si una proliferación linfoide es reactiva (p.e. hiperplasia ganglionar linfoide, enteritis linfoplasmacítica, etc) o neoplásica (p.e. linfoma nodal, linfoma alimentario, etc), en el informe histopatológico proponemos y recomendamos realizar o bien técnicas inmunocitoquímicas o bien pruebas de clonalidad. El fundamento de estas pruebas ya se ha explicado en profundidad anteriormente en este blog (ver Pruebas Pronóstico (4). Linfomas). A pesar de ello, cuando el veterinario recibe el informe histopatológico, cuál es la diferencia entre ambas pruebas sigue siendo una pregunta habitual. Intentaremos explicar ahora en qué se diferencian estas técnicas con un ejemplo más ameno.

Imaginemos un equipo de fútbol como la selección española, integrado principalmente por jugadores del Real Madrid y del Barça, pero todos ellos vistiendo la misma camiseta de color rojo y al que vemos jugar desde la última gradería de manera que no podemos reconocer las caras de los jugadores. Un infiltrado linfoide al microscopio, en una tinción de rutina como la que aplicamos para el diagnóstico de biopsias, es algo semejante. Sólo vemos linfocitos azules, aún cuando sabemos con seguridad que la mitad de ellos pueden ser linfocitos T (p.e. Real Madrid) y la otra mitad linfocitos B (p.e. Barça). Como todas las neoplasias son monoclonales, para que ese equipo de fútbol representase una «neoplasia», no solamente deberían ser todos los jugadores de un mismo equipo (Barça o R. Madrid) sino que debería tratarse en los 11 componentes del equipo del mismo jugador. Spain's players (L to R) midfielder Serg

Sabiendo esto tenemos dos opciones para distinguir tumor de no-tumor. La opción A nos permite saber qué jugadores son del R. Madrid y qué jugadores son del Barça, pero no reconoceremos el jugador en concreto. Esto es la inmunocitoquímica. Es decir, mediante anticuerpos monoclonales frente a un antígeno (CD3) de los linfocitos T y un antígeno los linfocitos B (CD20), conseguiremos revelar si los linfocitos de ese infiltrado que afecta por ejemplo a la pared del intestino y que visten todos la camiseta roja son todos de un mismo equipo (p.e. R. Madrid) y por tanto es más probable que se trate de una neoplasia, en este caso un linfoma alimentario. Por el contrario, si la inmunocitoquímica revela que la mitad de los jugadores son del R. Madrid y la otra mitad del Barça, es decir mitad linfocitos B y mitad linfocitos T, en ese caso es seguro que no es una neoplasia sino una enteritis. Ahora bien, el hecho de que la inmunocitoquímica nos diga que todos son del Madrid o todos del Barça no nos asegura al cien por cien, viéndolo desde la última gradería, que se trate de un tumor porque seguimos sin ver la cara de los jugadores, sólo nos lo sugiere. Como hemos dicho antes, para que se trate de un tumor todo el equipo tiene que ser el mismo jugador.barça real madrid facebook i

La opción B es la valoración de la clonalidad. Aquí no marcamos la camiseta del Barça o del R. Madrid. Mediante PCR identificamos los jugadores en concreto y podemos saber si el equipo está formado por distintos jugadores (policlonal) y por tanto es una inflamación o bien por un único jugador (monoclonal) y por tanto es una neoplasia.

Y ahora viene la respuesta a la pregunta: ¿ que prueba elijo, inmunocitoquímica o clonalidad ? Solamente hay dos consideraciones: la especificidad que exijamos y qué coste estamos dispuestos a asumir. Saber solamente si son jugadores del Barça o del Madrid es más económico que saber si todo el equipo está formado por el mismo jugador, pero a la vez tiene más riesgo de interpretar el proceso como neoplasia cuando podría no serlo.

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