Histovetblog

Dos casos, reales a no.

En el primero, una veterinaria remite para estudio una masa de la zona mamaria de una perra. El resultado de la histopatología es “reabsorción sanguínea en un ganglio”, un cambio inespecífico que no esta asociado a ningun tipo de lesión neoplásica.

La reabsorcion sanguínea en ganglios tiene lugar cuando la sangre extravasada en una zona drenada por un determinado ganglio linfático es transportada a este tejido via vasos linfáticos. Esto produce un aumento de volumen del ganglio que en la histología aparece relleno de sangre y que a la vez muestra macroscópicamente una coloración oscura.

Hemorragia subcutánea

La causa puede ser una hemorragia de origen traumático o una diapedesis de cualquier tipo (diatesis, septicemia hemorrágica, etc). También puede observarse en ganglios bronquiales de animales que han sido eutanasiados pero, en general, en carnívoros suele tener un caracter idiopático e inespecífico. En otras especies si puede tener un significado diagnóstico relevante (pe. peste porcina)

Convencida la veterinaria de que la nodulación que ha extirpado se trata de un tumor y contrariada con el resultado del estudio, comenta : “—el diagnóstico debe estar equivocado, mi vida, porque macroscópicamente era un carcinoma de libro.”

Hago un esfuerzo por explicar que no hay ningún signo de neoplasia, y le razono cuales pueden ser las causas de la reabsorción sanguínea, pero no resulto convincente: “—mira, llevo más de 10 años de experiencia en esto y desearía que lo revises porque tiene que ser un tumor.”

Lo reviso pero el resultado es el mismo. A veces no lo entiendo. Si envias un nódulo (independientemente de lo que tu creas que puede ser) y la patología te dice que es un ganglio y no es un tumor, pues blanco y en botella. No es una cuestión de que te hayan pasado por alto cuatro células atípicas en una esquina del tejido o que hayas malinterpretado un tipo de inflamación. Sea como fuere, e intentando ofrecer la mayor ayuda posible, reincluyo más tejido y en nuevos cortes en diferentes planos el diagnóstico es de nuevo el mismo. Al cabo de este tiempo llamo, confirmo por segunda vez el diagnóstico, así como la ausencia de cualquier signo de neoplasia. La veterinaria no vuelve a llamar y, como ya es condición habitual de nuestro trabajo, nunca sabré si realmente me he equivocado en algo, alguna cosa se me ha pasado por alto o simplemente es que el cliente queda descontento con mi trabajo. Un caso así siempre sabe mal porque no sólo es el cliente (en este caso la veterinaria) el que no queda satisfecho con tu trabajo. Uno mismo tampoco.

En el segundo, llama una veterinaria que también ha extirpado unos nódulos mamarios a una perra. En este caso, el resultado de la histopatología es de dos adenocarcinomas mamarios no infiltrativos con un bajo índice mitótico.  Con este diagnóstico, la veterinaria propone al propietario practicar una mastectomía. Pero imagino que en busca de una segunda opinión, el propietario consulta con otro veterinario especialista que ha trabajado en Estados Unidos. Posteriormente regresa a la clínica. Esta muy enojado porque le han informado que el diagnóstico histopatológico no es correcto. No usa la clasificación americana, y además no valora los tumores como tipo I, II o III. Además, la mastectomía que le propone la veterinaria no es el tratamiento de elección por el tipo de tumor que parece ser (le recomiendan observación).

Abrumada, la veterinaria me explica la situación. Le reviso el informe y le reinterpreto los tumores según la clasificación de Goldschmidt (2011), que resume las clasificaciones de 1977 y 1999. Usando esta clasificación, el término “adenocarcinoma” pasa a ser “carcinoma simple“, y los calificativos “no infiltritativo” y “bajo índice mitótico“, que son sinónimos de un bajo grado, pasan a ser “Tipo I“, que también es sinónimo de bajo grado también. Es decir, el cambio de clasificación no modifica la interpretación de las lesiones y su posible enfoque terapéutico y, aunque la opción conservadora ofrecida por este segundo veterinario es correcta para un carcinoma de baja agresividad como este, sinceramente, si a mi perra le diagnostican un “carcinoma no infiltrativo” yo preferiría que le quitaran no una cadena sino las dos, porque se que tiene muchos números para generar un crecimiento más agresivo y de mayor grado en sucesivos tumores. Sea como sea, no creo que ninguno de los dos veterinarios se equivoque ni que una opción de clasificación sea mejor que la otra (el diagnóstico da lugar a una misma interpretación). Pero el argumento más convincente para el propietario no es el de la veterinaria de barrio, sino el del veterinario al que pide la segundo opinión, porque es un experto que ha trabajado en Norteamérica.

“Años de experiencia”,… “experto”… Argumentos divinos. Hacía tiempo que no oía esta frase mágica: “…llevo más de x años en esto (y tú no vas a convencerme de lo contrario)”. Lo oíamos con cierta frecuencia cuando empezamos a andar con el laboratorio hace ahora casi 20 años (a pesar de que la mayoría de nosostros ya llevábamos mucho tiempo trabajando como patólogos). Imagino que ahora, con el camino recorrido, la situación se presta menos cuando surge alguna desavenencia.

Recuerdo un becario con el que coincidí durante un tiempo en la universidad, antes de pasar a la práctica privada. Lo recuerdo en primer lugar porque, en aquella época, si me surgía alguna duda en algún caso de diagnóstico o en algún tema de investigación, siempre prefería consultar su opinión antes que la de alguno de los catedráticos de la unidad. Lo hacía de forma inconsciente y no es que tuviera menos confianza en estos últimos, al contrario, pero a pesar de su manifiesta falta de experiencia es probable que viera más luz en la brillantez de sus opiniones, la frescura de ideas y la intuición de este becario que en el conocimiento acumulado de otros. Quizás por ello cuando oigo la frase “yo tengo mucha experiencia” o “ya llevo muchos años en esto” o “es un experto” no acabo nunca de saber si debo tomarlo como garantía de algo.

Existen tres mitos relacionados con la toma de una decisión médica:

1. que ésta es el resultado de un proceso lógico y deductivo
2. que un experto toma mejores decisiones que un novato y
3. a mayor conocimiento mejor decisión

Son mitos porque no son del todo exactos.

Así por encima (porque este no es un blog de educación médica), en primer lugar las particularidades e idiosincrasia de cualquier caso concreto siempre prevalecen frente a aquellos diagnósticos o elecciones de tratamiento que se basan puramente en reglas y algoritmos,¹ (aunque sobre la evidencia o la intuición ya hablaremos otro día). En segundo lugar, la taxonomía de Dreyfuss en la resolución de problemas indica que a mayor experiencia del clínico menor lógica tienen sus decisiones.² Y en tercer lugar, no hay ninguna evidencia que sustente el hecho de que un mayor conocimiento de lugar a una mejor decisión.³

La experiencia clínica se acumula de la siguiente forma. Aprendemos primero la reglas sobre las causas, el curso y el tratamiento. A medida que aumentamos nuestro conocimiento estas reglas pasan a ser historias estereotípicas en nuestra mente. Más adelante, pulimos estas historias añadiendo otras historias atípicas bien sea por la experiencia o por tradición oral. Y al final, el conocimiento que acumulamos con el paso de los años no acaba siendo una base de datos estructurada con hechos abstractos y concretos de los que podamos echar mano de forma aséptica para analizar y emitir juicios, sino el de una historia amalgamada y de algun modo targiversada.⁴

Tenemos la concepción que, por falta de experiencia, un novato tendrá menos capacidad que un experto para tomar decisiones médicas acertadas, sin tener en cuenta que sus ideas, su personal forma de enfocar los problemas y su conocimiento del contexto pueden inducirle a generar inferencias diagnósticas incluso sin necesidad de una experiencia clínica considerable (y sin contaminar por historias e historias acumuladas). Contrariamente a la idea que se tiene de que los expertos requieren menos tiempo que los novatos para tomar decisiones, el hecho de confrontar su conocimiento con la información que deben descubrir para representar el problema así como la búsqueda de todas las alternativas posibles hace que los primeros empleen más tiempo para obtener una solución correcta.⁵

Menoscabar la importancia de la experiencia es de necios. Todos, en mayor o menor medida, debemos nuestra formación a otras personas con muchos años a sus espaldas. Pero los años que se pasan al pie del cañón no deberían representar un argumento que sustente una opinión médica si no van acompañados de una gran capacidad para gestionar adecuadamente el conocimiento acumulado en este tiempo.

El segundo motivo por el que me acuerdo a menudo de ese becario es porque cuando quisimos ampliar la plantilla de patólogos en el laboratorio, inmediatamente pensé en él. Le llamé por si estaría interesado en trabajar con nosotros. Agradeció la oferta, pero la rechazó. Tras su paso fugaz por la facultad, una multinacional farmacéutica estadounidense lo había contratado para su equipo de investigación.

1. Hunter K. ‘Don’t think zebras’: uncertainty, interpretation, and the place of paradox in clinical education. Theor Med 1996; 17: 225-241.

2. Boreham NC. Models of diagnosis and their implications for adult professional education. Studies in the education of adults 1988; 20: 95-108.

3. Wyatt J. Practice guidelines and other support for clinical innovation. J R Soc Med 2000; 93: 299-304.

4. Greenhalgh T. B J Gen Pract, 2002, 52:395-400. Intuition and evidence–uneasy bedfellows ?
5. Peña. The Dreyfus model of clinical problem-solving skill acquisition: a critical perspective. Medical Education Online. 2010,15:4846