Pruebas Pronóstico (5). Melanomas

PRUEBAS DE PRONÓSTICO PARA NEOPLASIAS (5) MELANOMAS

VALORACION DEL PRONÓSTICO DE MELANOMAS MEDIANTE DETERMINACIÓN DE CRITERIOS HISTOLOGICOS Y DEL INDICE DE PROLIFERACION Ki67

A pesar de la significativa prevalencia de tumores melanocíticos en perros, no se ha descrito hasta ahora una única técnica de diagnóstico que, por sí misma,  permita distinguir entre un tumor benigno y uno maligno, ni ofrecer predicción sobre el tiempo de supervivencia. Existen además pocos trabajos que se centren en marcadores pronóstico de estos tumores y no se dispone de criterios aceptados universalmente para clasificarlos. Este escenario se agrava por el comportamiento marcadamente dispar de los tumores melanocíticos. A modo de ejemplo, cabe mencionar el caso de los melanomas orales que históricamente se han considerado como altamente agresivos, con una capacidad metastática oscilando entre el 80 i el 100%, mientras que estudios recientes demuestran un pronóstico favorable para un subgrupo de estas neoplasias.

Recientemente, el American College of Veterinary Pathologists (ACVP) ha realizado una estricta revisión sobre la adecuación de todos los esquemas y criterios de clasificación de los melanomas caninos publicados hasta el momento a los parámetros propuestos para la correcta valoración de estudios sobre pronóstico en oncología veterinaria (Recommended Guidelines for the Conduct and Evaluation of Prognostic Studies in Veterinary Oncology, Vet Pathol 2011)

 

Criterios pronóstico clínicos

La localización anatómica del tumor es un criterio pronóstico importante en melanomas caninos. Los melanomas derivados de la zona oral y perioral son en la mayoría de casos agresivos, aunque un subgrupo significativo de tumores orales y labiales tienen un comportamiento benigno. Excluyendo los dígitos, en  melanomas cutáneos hay un predominio de tumores de pronóstico favorable, si bien la capacidad de la histología para distinguir tumores benignos y malignos es menor en comparación con los tumores orales. En otras palabras, el dilema de diagnóstico es identificar los melanomas orales benignos y los melanomas cutáneos malignos. 

Ni el tamaño, ni la simetría, ni la ulceración se han demostrado como factores pronósticos significativos. Incluso el desarrollo de metástasis ganglionar debe interpretarse con cautela teniendo en cuenta que ningún estudio ha analizado la relación entre la afectación ganglionar y el Intervalo Libre de Enfermedad (ILE) o la Tasa de Supervivencia Global (TSG).

Melanoma benigno

Melanoma benigno

Criterios pronóstico histológicos

La atipia nuclear, el índice mitótico, la pigmentación y la infiltración son los únicos criterios histológicos que poseen de forma universal valor pronóstico para prever el comportamiento de los melanomas en el perro. A ellos puede añadirse la ulceración sólo en el caso de los melanomas digitales malignos y la linfangiosis en las variantes malignas de cada tumor.

Por el contrario, para otros criterios que hasta ahora se venían aplicando de forma rutinaria en el diagnóstico de lo tumores melanocíticos, como son la  clasificación morfológica, el tipo celular predominante, el pleomorfismo celular, la actividad de la unión, el epiteliotropismo, la inflamación secundaria, y la valoración de los márgenes, no se puede demostrar de forma fehaciente su eficacia como valores con significado pronóstico.

Criterios pronóstico moleculares: Ki67

Las técnicas de diagnóstico molecular son más objetivas que la valoración histológica en el estudio de un tumor. En el caso de los melanomas caninos, se ha propuesto el uso de diversos parámetros  moleculares para valorar el pronóstico de la neoplasia (Ki67, BrdU, PCNA, Melan A/MART-1, S-100, vimentina, NSE, p53, PTEN, Rb, p21, p16, ploidía del ADN, MVD, etc), pero ninguno de ellos excepto Ki67 tiene la capacidad de predecir el comportamiento del melanoma.

Ki67 es una proteína nuclear necesaria para la proliferación celular y la transcripción de ARN ribosomal. Durante la interfase, Ki67 solamente puede detectarse en el núcleo, mientras que durante la mitosis la proteína se traslada a la superficie de los cromosomas y está presente durante todas las fases activas del ciclo celular (G1, S, G2, mitosis) y siempre está ausente en células en reposo (G0). Por este motivo, Ki67 es un excelente marcador de la fracción de crecimiento de una población celular (no confundir con el índice de fase del ciclo celular que valoran otros marcadores). La fracción de crecimiento es un parámetro correlacionado de forma muy significativa con el curso clínico de una neoplasia.

En melanomas caninos, el índice Ki67 es una valoración altamente objetiva con un significado predictivo mayor que los criterios histológicos para valorar la TSG. Su aplicación es recomendable en todas las neoplasias melanocíticas caninas, especialmente en aquellos casos en los cuales los parámetros histológicos ofrecen resultados contradictorios.

 Melanomas orales y labiales

Contrariamente al pronóstico desfavorable que se atribuye a la mayoría de melanomas orales y labiales, estudios recientes demuestran que la proporción de animales que mueren de causas relacionadas directamente con el tumor se limita a un 5-59% de los casos. Estos hallazgos demuestran que existe un subgrupo significativo de melanomas orales de pronóstico favorable.

Melanoma maligno

Melanoma maligno

Los parámetros pronóstico más significativos para valorar el comportamiento de los melanomas orales son histológicos (atipia nuclear, índice mitótico y pigmentación) y moleculares (índice Ki67). A diferencia de los melanomas cutáneos, y a raíz de las observaciones anteriormente descritas,  el examen histopatológico debe intentar distinguir, de entre los tumores orales potencialmente malignos, aquellos tumores que posiblemente mostrarán una mayor o menor agresividad.

Valoración del pronóstico de melanomas caninos mediante histopatología y determinación del índice Ki67

De acuerdo con las recomendaciones propuestas por el ACVP, los melanomas caninos se valoran en primera instancia a través de la determinación de los siguientes criterios histológicos:

Melanomas cutáneos

Índice mitótico         Atípia nuclear         Pigmentación          Infiltración

–       Si estos cuatro criterios generan resultados homogéneos, el melanoma se clasifica como benigno o maligno, equivalente a un valor umbral de TSG mayor o menor a 1 año respectivamente

–       Si los resultados de los criterios histológicos son heterogéneos, se propone la valoración inmunocitoquímica del índice Ki67 para acabar de definir el tumor como benigno o maligno

Melanomas orales y labiales

Índice mitótico                       Atípia nuclear                     Pigmentación

–       Si estos tres criterios generan resultados homogéneos, el melanoma se clasifica como benigno o maligno, equivalente a un valor umbral de TSG mayor o menor a 2 años respectivamente

–       Si los resultados de los criterios histológicos son heterogéneos, se propone la valoración inmunocitoquímica del índice Ki67 para acabar de definir el tumor como benigno o maligno

Cuando los resultados siguen siendo heterogéneos en los melanomas orales/labiales, su interpretación también puede realizarse  en  función de la decisión clínica a adoptar:

  1. Si la decisión clínica es una espera cautelosa (eutanasia vs watchful waiting), prima la especificidad (identificación de poco maligno) de los criterios frente a la sensibilidad
  2. Si la decisión clínica es proponer una terapia adyuvante por sospecha de un comportamiento maligno, prima la sensibilidad (identificación de altamente maligno) frente a la especificidad.

Ki67

Atipia nuclear

Indice  mitótico

Sensibilidad

87,1 %

83,9 %

90,3 %

Especificidad

85 %

86 %

84,4 %

 

 

, , ,

  1. Deja un comentario

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: