Significado real de la metástasis ganglionar

Una de las cuestiones que se nos plantea con mayor frecuencia en un examen histopatológico es la presencia o no de afectación ganglionar en casos de neoplasia. Tras diagnosticar un tumor si, por  nuestro descuido, no valoramos la presencia o ausencia de afectación ganglionar, podemos dar por segura la llamada del veterinario reclamando este aspecto.

melanoma metastásico

Metástasis de melanoma

Que exista o no metástasis ganglionar tiene, desde un punto de vista clínico, una gran implicación en el tratamiento y pronóstico de un proceso neoplásico, porque se atribuye a la circulación linfática el papel de diseminar las células tumorales. De hecho, los dos sistemas de clasificación propuestos para determinar la fase clínica de un tumor tienen en cuenta la presencia o ausencia de metástasis ganglionar. El sistema original de clasificación de la OMS, sin embargo, confiere mayor importancia al tamaño del tumor que a la afectación ganglionar, mientras que el sistema modificado atribuye mayor importancia a la metástasis que el sistema original (cabe destacar que no se ha podido demostrar el valor pronóstico de ninguno de los dos sistemas en estudios controlados). Sin embargo, las metástasis ganglionares por si mismas no son letales y en la mayoría de casos pueden extirparse sin dificultad. Hasta que punto son importantes por tanto las metástasis al ganglio linfatico en el caso de un tumor ?

Por ejemplo. En tumores de mama caninos, la metástasis ganglionar está relacionada con un mayor riesgo de metástasis distantes y mortalidad asociada al tumor. Pero este valor pronóstico sólo es válido en análisis univariables. A diferencia del grado histológico y del tamaño del tumor, la afectación del ganglio linfático pierde su valor pronóstico cuando se valora en un modelo multivariable. Es decir, la extensión de células tumorales al ganglio linfático en tumores de mama no es un factor pronóstico independiente.

Cuando redactamos un informe y describimos la presencia de células neoplásicas en el ganglio, los patólogos tenemos la sensación de que estamos condenando al animal, y las dudas que nos surgen son del tipo:

            – Cómo se considerará el pronóstico ?

            – Qué planteamiento terapéutico se propondrá ?

            – Cómo se transmitirá este aspecto al propietario ?

En relación a esto, recordar algunos aspectos observados en metástasis ganglionares en tumores de la especie humana quizás nos puede ayudar a interpretar este fenómeno de otra forma:

I.     La metástasis ganglionar por si misma no implica un riesgo para la vida. Existe una amplia bibliografía que corrobora la ineficacia para la evolución clínica de extirpar el ganglio regional en muchos tipos de tumor. Los pacientes no mueren de metástasis ganglionar sino distante, por lo que el pronóstico sólo se mejora evitando las metástasis distantes.

II.     El proceso de metástasis es una secuencia de acontecimientos muy compleja. Las células de un tumor no forman una metástasis en un órgano vital por el simple hecho de encontrarse en el torrente sanguíneo o linfático.

III.     Las metástasis son selectivas. Las células de un tumor metastatizan a determinados tejidos/órganos y no a otros (“zip-code concept”) El carcinoma tiroideo papilar en jóvenes casi siempre produce metástasis ganglionar pero casi nunca distante y no pasa nada si no se extirpa la metástasis ganglionar. Algo parecido sucede en carcinoides hepáticos y tumores pancréticos endocrinos. La reseccion de metástasis vitales en carcinoma colorectal y sarcomas prolonga la supervivencia aunque exista una liberación contínua de células neoplásicas a la circulación.

IV.     Los pacientes libres de metástasis ganglionar y de médula ósea tienen un buen pronóstico a los 4 años en un 95% de casos, frente al 50% si tienen micrometástasis. Si tienen micrometástasis, sin embargo, el pronóstico hasta los 4 años es bueno en el 85% de los casos, indicando que las metástasis estrictamente si son indicadores de mal pronóstico pero no predicen la metástasis distante.

–       El 25% de pacientes humanos con tumores mamarios T1a y el 35% con T1b tienen metástasis en médula, pero un ILE de 20 años en el 95% y 90% respectivamente.

–       Desde un punto de vista terapéutico, los tumores de mama que generan micrometástasis (entre 0,2 y 2 mm) o células tumorales aisladas (<0,2 mm) en el ganglio se consideran como tumores no metastásicos. Mientras, las clasificaciones clínicas usadas en perros y gatos consideran estas lesiones como metástasis ganglionares, a pesar de que se ha desmostrado la ausencia de relación entre las micrometástasis y la TSG y el ILE en en el perro (!).

–       Los pacientes a los que no se exitrpa la mama y no muestran afectación ganglionar clínicamente, tienen un riesgo tras la radioterapia de desarrollar metástasis g. en un 2%.

V.     La ausencia de metástasis ganglionar puede no ser representativa (“skip metastasis”) Las células más agresivas de un tumor no tienen porqué extenderse a ganglios regionales. Pueden alojarse en otros órganos y quedar dormidas durante años hasta que exista inmunosupresión. Los pacientes “curados” de un tumor de múltiple origen (cérvix, próstata, pulmón, hígado, riñón, piel, glioblastoma) pueden transmitir la neoplasia al receptor en un 50% de los casos, cuando son donantes torácicos (corazón o pulmón)

VI.     No hay diferencias en la Tasa de Supervivencia Global en los pacientes sometidos a extirpación completa del ganglio respecto a los que no se extirpa o se extirpa parcialmente en melanoma, cancer cervical y de la cabeza, gástrico, colorectal y especialmente mamario.

VII.     En casos de carcinoma gástrico, si la afectación ganglionar se limita a células aisladas, la resección del tumor primario provoca la desaparación de las células neoplásicas en el ganglio linfático indicando que estas células no pueden sobrevivir si no se produce un aporte contínuo de nuevas células y nutrientes derivados del tumor primario.

Émbolos metastásicos de un carcinoma en vasos linfáticos

Émbolos metastásicos de un carcinoma en vasos linfáticos

Hasta que punto, entonces, las metástasis que se desarrollan en órganos vitales son producto de una extensión de las células que han metastatizado al ganglio linfático ? Son realmente los ganglios linfáticos una estación intermedia hacia el desarrollo de metástasis en órganos vitales ? la detección de metástasis ganglionar condena al animal ? Existe una amplia discusión sobre el patrón denominado de “sólo metástasis ganglionar” sin el mal pronóstico de una mestástasis en un órgano vital (otras metástasis no vitales son las cutáneas, subcutáneas y óseas). Todas estas observaciones, así como el valor pronóstico real comprobado en estudios univariables y mutlivariables en medicina veterinaria, sugieren que las metástasis ganglionares deberían interpretarse con cautela, tanto en sentido positivo como negativo.

El ganglio linfático puede representar una barrera mecánica e inmunológica para el desarrolo del tumor aunque esta capacidad parece ser temporal y limitada a las primeras fases de la afectación ganglionar, y sólo válida para determinadas metástasis de células aisladas o micrometástasis. En este sentido, es importante distinguir entre micrometástasis y aquellas metástasis que suplantan gran cantidd de tejido linfoide (metástasis de substitución) (> 2 mm), las cuales si estan relacionadas de forma más significativa con un mal pronóstico post-quirúrgico.

En otros casos, las células neoplásicas que metastatizan al ganglio puede que no tengan la capacidad de extravasar y metastatizar en otros órganos. De hecho, quizás no son las mismas células que produciran las metástasis orgánicas ya que otros pacientes mueren por metástasis vitales sin que exista metástasis ganglionar (“skip metastasis”). Las células que libera un tumor pueden correr en sangre durante años aunque clínicamente no exista enfermedad. Solamente cuando se produzca angiogénesis y las condiciones metabólicas “adecuadas” estas células se implantan y producen la metástasis.

La conclusión de estudios clínicos a largo plazo es que las metástasis ganglionares por si mismas no determinan un mal pronóstico (extirpar el ganglio afectado en algunos casos no va a aumentar la supervivencia y la afectación no va a condenar al animal). Sí son, sin embargo, indicadoras de que el tumor del que derivan puede tener capacidad de provocar metástasis distantes.

Una metástasis ganglionar no es banal. Pero deberíamos acostumbrarnos a valorarla en su justa medidad. La presencia de metástasis en ganglio, más que una implicación en una reducción de la supervivencia, determina la agresividad del tumor y condiciona la pauta terapéutica.

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