PRUEBAS DE PRONÓSTICO PARA NEOPLASIAS (4) LINFOMAS

Análisis de reordenamientos de los genes Ig/TCR

La dificultad que supone diferenciar linfocitos neoplásicos de linfocitos reactivos hace que uno de los dilemas de diagnóstico más frecuentes, tanto para clínicos como patólogos, sean los linfomas en sus múltiples presentaciones y las leucemias linfocíticas. Una expansión de linfocitos reactivos (no neoplásicos) puede tener lugar a través de una infección, un trastorno autoinmune, por enfermedades genéticas que alteran la homeostasis de linfocitos y a través de ciertos tipos de neoplasia no linfoide.

Por poner algunos ejemplos prácticos del rompecabezas que supone distinguir una reacción linfoide de una neoplasia linfoide basta citar la proliferación de linfocitos granulares que puede observarse tanto en casos de leucemia como en infecciones por Ehrlichia canis; las efusiones torácicas linfoides que pueden sugerir tanto una efusión quilosa como un timoma o un linfoma mediastínico; los aspirados de bazo o ganglio con predominio de linfoblastos que pueden ser característicos tanto de un centro germinal normal o reactivo como de un linfoma; la similitud que presentan los linfomas indolentes en fases iniciales con una hiperplasia folicular linfoide; los casos de linfoma alimentario y una Enfermedad Inflamatoria Intestinal con las mismas características citológicas e histológicas; o los incrementos de células plasmáticas en médula ósea que pueden observarse tanto en el marco de infecciones como también en casos de mieloma. Todas estas analogías  inducen a emitir diagnósticos histopatológicos del tipo “…compatible con linfoma…” o “…sospecha de trastorno linfoproliferativo…”

Hiperplasia ganglionar reactiva

Linfoma

Inmunofenotipaje

Un método aplicado hasta ahora en medicina veterinaria para solventar este problema ha sido la valoración de la diversidad linfoide mediante inmunofenotipaje. El inmunofenotipaje consiste en la determinación del tipo de  linfocito (p.e. linfocitos T, linfocitos B, linfocitos CD4+, linfocitos CD8, etc.) mediante inmunocitoquímica (marcaje de las células con anticuerpos monoclonales). El principio de diagnóstico de esta técnica se basa en el hecho de que una población linfoide homogénea fenotípicamente, es decir formada por un solo tipo de linfocito, es más sugestiva de una proliferación neoplásica que de una proliferación reactiva. Por el contrario, una lesión no neoplásica debería presentar una población linfoide de linaje heterogéneo.

El inmunofenotipaje presenta, sin embargo, dos importantes inconvenientes que limitan su eficacia. Los anticuerpos monoclonales disponibles en veterinaria y aplicables a biopsias para estudiar tipos de población linfoide se limitan a reconocer linfocitos T (anticuerpo CD3) y B (anticuerpo CD79), mientras que no existen marcadores para diagnóstico de rutina que permitan distinguir otras poblaciones y subpoblaciones de linfocitos. En segundo lugar, una población homogénea de un mismo tipo de linfocito no siempre es sinónimo de neoplasia, ya que puede tener lugar en casos de ehrlichiosis, leishmaniasis, peritonitis infecciosa felina, gastroenterocolitis, amiloidosis, etc. A la vez,  una neoplasia linfoide no siempre contiene una población homogénea de linfocitos, ya que cualquier linfoma nodal presenta en fases iniciales una población neoplásica homogénea mezclada con linfocitos normales residuales pertenecientes a otro linaje.

Linfoma B (CD79 positivo)

Linfoma T (CD3 positivo)

Determinación de la clonalidad de los genes Ig/TCR

Cuando la citología, la biopsia y el inmunofenotipaje no permiten emitir un diagnóstico definitivo de “neoplasia linfoide”, puede determinarse entonces la clonalidad de la lesión. La clonalidad en una proliferación linfoide se refiere a la variabilidad de la región del linfocito que reconoce un antígeno.

Una población de linfocitos reactivos reconoce una diversidad de antígenos y fracciones de antígeno, ya sean éstos ambientales, agentes patógenos e incluso autoantígenos. Por el contrario, los linfocitos neoplásicos, al derivarse de una única célula madre, siempre reconocen una misma fracción de antígeno. Esta diferencia viene definida por el reordenamiento de los genes que codifican para los receptores de antígenos.

Los genes VDJ codifican la región reconocedora de antígeno CDR3 tanto en los linfocitos B (fracción de unión al antígeno de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas, Ig) como en los linfocitos T (receptor de células T g, TCR). Durante la maduración de los linfocitos, los genes de las regiones VDJ se recombinan de forma aleatoria, añadiendo nuevos nucleótidos (barra negra), lo cual genera amplificación de los genes.

La proliferación linfoide de una muestra de biopsia puede analizarse a nivel molecular mediante PCR y primers con homología por las regiones conservadas de V y J, separando posteriormente el ADN mediante electroforesis en un gel de poliacrilamida. La presencia de varios productos de ADN con distinto peso molecular indica diversidad de la región CDR3, es decir equivale a una población linfoide reactiva no neoplásica (policlonal) porque reconoce diversidad de antígenos. La presencia de un producto de ADN con un único peso molecular equivale a una población de linfocitos con un misma región CDR3, es decir una población neoplásica (monoclonal). Puesto que los primers son específicos para las regiones conservadas tanto de los genes de inmunoglobulina (linfocitos B, Ig) como del receptor de células T g (linfocitos T, TCR), el análisis del reordenamiento no sólo valora la clonalidad de la proliferación sino que, a la vez, también tipifica, en caso de linfoma, su eventual origen B o T. Es decir, en una misma prueba sabremos si es un linfoma y su pronóstico a través del tipo concreto de tumor.