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BIOPSIA RENAL

Os presentamos aquí un resumen de una comunicación sobre la biopsia renal en perros y gatos, sus indicaciones y como se interpretan las lesiones en veterinaria. También se hace una reflexión crítica sobre los problemas ha provocado una excesiva dependencia en criterios de medicina humana. 

¿Por qué se hacen pocas biopsias renales en perros y gatos?  En casos de enfermedad renal crónica avanzada no suele estar indicado, porque probablemente el resultado no va a cambiar ni el tratamiento ni el curso del proceso. Otra posible respuesta es que el hecho de someter al animal a una anestesia y a un procedimiento invasivo puede aumentar el riesgo de complicaciones. Pero, ¿ qué ocurre en el caso del diagnóstico precoz de la enfermedad  renal? La respuesta que muchos veterinarios dan es parecida en la mayoría de casos, es decir, como ya tiene el riñón mal, es mejor no someter el animal a procedimientos invasivos que puedan empeorar su situación. ¿Pero qué va a pasar con el tratamiento y pronóstico? ¿Podríamos obtener más información con la biopsia renal?  Cada vez se diagnostican más y mejor clínicamente los trastornos renales pero esto no se traduce en un aumento del número de biopsias renales. ¿Porqué ?

Quizás la patología veterinaria adolece de una excesiva dependencia de la patología humana, situación que en el caso de la biopsia renal puede haber provocado la creación de un escenario lesional poco realista y especialmente poco útil para los veterinarios clínicos y, además, las biopsias renales nunca se han valorado en el diagnóstico anatomomatológico veterinario de rutina como con la exigencia que requieren este tipo de muestras.  En esta comunicación se repasan brevemente las indicaciones la biopsia renal, su valoración y se reflexiona porqué la patología renal nunca cubrirá en veterinaria las necesidades de la medicina clínica

INDICACIONES

En líneas generales, la biopsia renal está indicada en los casos en que un diagnóstico histológico pueda alterar el plan de tratamiento y pronóstico de un paciente, como son los casos de nefropatía con pérdida de proteínas de causa no conocida, la insuficiencia renal aguda y masas o sospecha de tumores afectando el parénquima renal.

Es muy importante la selección del propietario y elegir al que quiera obtener más información de la enfermedad que afecta a su animal y que pueda afrontar los gastos que conlleva este procedimiento diagnóstico.

La biopsia renal permite establecer un diagnóstico definitivo sobre la naturaleza de la lesión glomerular y determinar su gravedad. En humanos, la información que aporta la biopsia modifica el enfoque clínico y el tratamiento en un 42% de los casos de proteinuria nefrótica y fallo renal agudo.

CONTRAINDICACIONES

Mediante la anamnesis, exploración clínica, las pruebas de laboratorio y los procedimientos de medición de presión arterial y de imagen (Radiografías, Ecografía..) podemos identificar estos casos en los que no está indicada la biopsia renal: insuficiencia renal crónica avanzada (estadio 3 y 4 Iris), coagulopatias, anemia severa, administración de AINES, hipertensión no controlada, presencia de quistes renales, absceso peri renal, hidronefrosis severa, y pielonefritis. En estos últimos casos, la aspiración mediante aguja fina de muestra de liquido para examen citológico y cultivo bacteriológico está más indicado que la biopsia y puede ser de utilidad diagnóstica.

PROCEDIMIENTO

La estandarización y divulgación de la técnica de biopsia renal han aportado una reducción de sus eventuales complicaciones. Pese a ello,  sigue adoleciendo de una escasa difusión puesto que, combinada con poca experiencia, entraña un cierto riesgo. Así, si se opta por su realización, es ineludible garantizar que su obtención, procesado e interpretación se realizaran de la forma más adecuada, óptima y completa posible.

Se pueden obtener biopsias del riñón derecho o el izquierdo con las diferentes técnicas descritas en la bibliografía, aunque en el caso del perro, es preferible obtener muestras del riñón derecho ya que es más estable anatómicamente y por tanto más fácil de biopsiar. El mejor método es el que prefiera el cirujano y con el que tenga más experiencia. Nosotros realizamos las biopsias bajo anestesia general y mediante laparotomía (caudal a la última costilla y debajo de la cara ventral de los músculos lumbares). Con este método podemos visualizar y palpar mejor los riñones y lo más importante, podemos realizar una inmovilización del mismo, lo que permite una mejor  toma de muestras y controlar la hemorragia posterior.  Para la obtención de las muestras utilizamos un Tru-cut 14G de 11,4 cm y biopsiamos solamente el tejido cortical ya sea del polo craneal o caudal. La administración de fluidos antes, durante y después de la biopsia renal es de ayuda para disminuir la formación de coágulos en la pelvis renal y uréteres.

La obtención y procesado de la muestra deben acompañarse de una información clínica detallada sobre las características del síndrome renal, la sintomatología y todos los datos de laboratorio que puedan ser de interés. La idoneidad de la muestra puede valorarse en la misma clínica inmediatamente después de su obtención, examinando con ayuda de una lupa la presencia de glomérulos en la biopsia. Una vez confirmada su presencia, el tejido se divide en cuatro segmentos para ser imbuidos en los distintos fijadores de cada una de la técnicas de diagnóstico a aplicar (2 fragmentos en Glutaraldehido al 3% para microscopía electrónica y 2 fragmentos en Formaldeído al 10% para microscopía óptica e inmunocitoquímica). La proporción de los fragmentos varía en función de la urgencia del diagnóstico (en muestras urgentes mayor proporción para microscopía óptica y en muestras no urgentes, más cantidad para microscopía electrónica).

DIAGNOSTICO

La valoración adecuada de la biopsia requiere la aplicación exhaustiva de distintas técnicas de diagnóstico como la microscopía óptica, la inmunocitoquímica y la microscopía electrónica. La microscopía óptica se basa en la identificación de cambios estructurales a través de tinciones histoquímicas (H/E, PAS, impregnación argéntica, tricrómico). La inmunocitoquímica determina depósitos de diferentes mediadores inmunológicos (IgG, IgM, IgA, C3, C5-9, C1q, C4, fibrina, cadenas lambda, cadenas kappa). Mientras que la microscopía electrónica permite establecer el grado de proliferación celular, alteraciones de la estructura celular y de la membrana basal glomerular, así como la localización de inmunocomplejos. La aplicación de la microscopía electrónica es imprescindible en un 21% de los casos y, no lo requiere pero, aporta información relevante en otro 50% de los casos.

Finalmente, es imperativo que la interpretación de la biopsia se realice por parte de un patólogo con experiencia en medicina renal y nefropatología. A la vez, el patólogo debería poder discutir con el clínico la valoración de los cambios mediante un microscopio de múltiple cabezal. El resultado del estudio que se materializa en el informe anatomopatológico, debería incluir (1) descripción de la biopsia con el número de glomérulos, (2) descripción de las lesiones glomerulares (esclerosis, semilunas, necrosis, global-segmental, difusa-local), (3) lesiones tubulares (daño tubular, atrofia, cilindros, cristales, inclusiones), (4) daño vascular, (5) resultados de la inmunocitoquímica (6) resultados de la microscopía electrónica y (7) conclusiones. Las conclusiones deben aportar una lista de diagnósticos diferenciales razonados, evitando confundir la nomenclatura descriptiva con entidades clinicopatológicas y establecer la actividad, cronicidad y reversibilidad de las lesiones.

Con ello,  el resultado de la biopsia debe ofrecer al clínico (i) un diagnóstico preciso, o al menos la posibilidad de excluir otros diagnósticos diferenciales con una presentación clínica similar, (ii) una cuantificación de la gravedad y actividad del proceso (grado) y (iii)  una determinación sobre la presencia y cantidad de fibrosis (fase).

Lamentablemente, el escenario descrito anteriormente sobre la realización y valoración de la biopsia renal no es factible actualmente en medicina veterinaria. Es una descripción ideal de lo que debería ser, pero que sin embargo no es. Este protocolo de diagnóstico se aplica en medicina humana y, aunque debería desarrollarse igualmente en la clínica veterinaria de pequeños animales, no está disponible en la actualidad en medicina veterinaria por parte de ningún servicio de diagnóstico anatomopatológico ya sea público o privado. El por qué de esta situación se intuye en las respuestas a una encuesta practicada a participantes del 3d International Congress of Pathology, celebrado en Barcelona en el año 2008, a la salida del congreso:

¿Cómo considera a la Nefropatología ?

Es una subespecialidad que requiere una formación especial del patólogo para poder cubrir conocimientos de nefrología, fisiología renal, inmunología, técnicas especiales de laboratorio y microscopía electrónica

¿Qué requerimientos son necesarios?

El patólogo debe tener una dedicación especial, que puede llegar a ser exclusiva, ya que el estudio de una biopsia requiere el examen histopatológico, estudios estandarizados de inmunofluorescencia y estudios ultraestructurales en casos indicados

¿Cantidad mínima de biopsias al año para la adecuación del laboratorio y el mantenimiento del estímulo profesional? (encuesta a 19 servicios públicos)

4 contestan más de 20, 7 contestan más de 50, otros 8 más de 100.*

Desconocemos si llegará algún día en que las biopsias renales en medicina veterinaria se valoren y estudien con el rigor necesario que justifique su realización y a la vez aporten toda la información necesaria para el beneficio del paciente. Por el momento, si bien no con este fin, la sociedad de nefrología veterinaria (European Society of Veterinary Nephrology and Urology) impulsa desde hace algún tiempo un grupo de trabajo europeo-americano (Renal Standardization Study Group; (http://www.wsava.org/PDF/2007/Projects/WSAVA_RenalProjectBrochure.pdf) cuyos resultados en los próximos años buscan permitir una mejor valoración e interpretación de las biopsias renales en pequeños animales. Sería deseable que este esfuerzo conciencie de la necesidad de dotar de más medios y, a la vez, exigir a los servicios de diagnóstico una mayor especialización para el estudio de la nefropatología en pequeños animales, cambios que a su vez deberían redundar en un mayor uso de la biopsia renal por parte de las clínicas veterinarias.

*Cantidad de biopsias renales en Histovet durante el año 2009: 6 de 28500 casos