PATOLOGÍA HEPÁTICA
Os presentamos un extracto de una comunicación sobre la valoración de las 5 alteraciones más frecuentes en patología hepática interpretadas según la clasificación propuesta por la WSAVA : vasculopatías, trastornos biliares, hepatopatías degenerativas, necrosis hepática, hepatitis aguda y crónica
El hígado es un órgano sometido continuamente a funciones metabólicas muy importantes pero a la vez representa una zona anatómica e inmunológica única porque la sangre del digestivo cargada de antígenos se exprime a través de los sinusoides y contacta directamente con diversos elementos del sistema inmunológico que modulan la inflamación y el daño hepático y a la vez inducen tolerancia. Por ello y por su capacidad de regeneración, la inflamación en el hígado es distinta a la de otros órganos.
Además de la inflamación, otros trastornos también pueden afectar al hígado y su efecto no sólo recae sobre los hepatocitos. De forma primaria o secundaria también pueden verse afectados los vasos, los conductos biliares o el estroma. Este escenario da pié a gran cantidad de lesiones histológicas. Con el fin de que estos procesos se diagnostiquen de forma regulada y a la vez comprensible para el clínico el grupo de trabajo de enfermedades hepáticas de la WSAVA publicó hace seis años una estandarización de la patología hepática (Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Diseases, 2006). En esta comunicación se repasan algunos aspectos de esta propuesta referentes a las principales patologías que afectan al hígado (trastornos circulatorios, lesiones biliares, lesiones degenerativas, hepatitis aguda y crónica), su diagnóstico mediante biopsia o citología y breves referencias a la patogenia.
LESIONES VASCULARES
En trastornos circulatorios, el estudio de la biopsia tiene utilidad en casos de:
(1) hipertensión si la alteración es producto de una enfermedad hepática primaria (p.e. cirrosis, hepatitis disecante, fibrosis biliar) o de una hipoplasia de la vena porta que curse con fibrosis y
(2) casos de congestión pasiva sin determinar la etiología de ésta.
En el resto de alteraciones circulatorias que cursan con hipoperfusión portal (shunts portosistèmicos, obstrucción de la vena porta, algunos casos de hipoplasia de la vena porta y fístulas arteriovenosas), su diagnóstico depende del uso y combinación de otras técnicas de diagnostico (exploración clínica, ecografía,…) ya que el estudio histologico del hígado revela lesiones inespecíficas de hipoperfusión que no permiten distinguir el tipo de trastorno.
LESIONES BILIARES
En trastornos biliares, el uso de la biopsia como método de diagnóstico tiene una mayor utilidad pero pueden seguir habiendo casos inespecíticos puesto que tanto los procesos degenerativos, obstructivos como inflamatorios del árbol biliar producen lesiones que también son comunes a la hepatitis aguda y crónica e incluso compartidas por algunas alteraciones vasculares.
La biopsia permite:
(1) diferenciar tipos de lesión quística, pero el diagnóstico en la mayoría de quistes biliares es ecográfico: Enfermedad Poliquística Juvenil, Enfermedad Poloquística en Adultos, Dilatación Congénita de Grandes Conductos
(2) detectar y diferenciar el tipo de colestasis: intrahepática o extrahepática
(3) identificar tipos de colangitis y distinguirlas de obstrucciones bilares extrahepáticas que a nivel ecográfico presentaran cambios similares: colangitis supurativa, linfocítica y destructiva.
A diferencia de los trastornos circulatorios y biliares, la histología tiene un mayor peso diagnóstico en las lesiones parenquimatosas ya sean degenerativas o inflamatorias.
LESIONES DEGENERATIVAS
La biopsia permite detectar y distinguir tres tipos de lesiones degenerativas:
(1) el edema hepatocelular, reflejo de una alteración de la permeabilidad de la membrana
(2) la hepatopatía esteroidea, por acúmulo de glucógeno
(3) la esteatosis (lipidosis), por acúmulo de triglicéridos
Pero la biopsia sólo detecta, distingue y determina la intensidad de la degeneración. Puede sugerir un origen del trastorno en función de la zona afectada (toxicidad, hipoxia, etc), pero la morfología de la lesión no permite diferenciar entre los múltiples trastornos que pueden afectar la homeostasis celular y el metabolismo hepático de los triglicéridos.
NECROSIS HEPÁTICA
El siguiente eslabón en la secuencia de daño hepático tras la degeneración es la apoptosis y la necrosis, ambas lesiones parenquimatosas también valorables mediante biopsia. Aunque tradicionalmente se han considerado como mecanismos de muerte celular distintos, apoptosis y necrosis no son procesos excluyentes sino manifestaciones reflejo de distintas intensidades de lesión.
El examen histológico del tejido hepático permite determinar en estos casos el carácter y la distribución de la necrosis. Según el caracter la necrosis hepática se interpreta como:
(1) necrobiosis, habitual en infecciones víricas
(2) necrosis coagulativa, asociada a hepatotoxicidad aguda
(3) necrosis lítica, acompañada de inflamación
La relación que adopten entre sí las áreas de tejido afectadas puede orientar sobre la gravedad y pronóstico de la lesión: necrosis confluente, panacinar o masiva.
Y la distribución, a su vez, puede sugerir el mecanismo responsable de la necrosis:
(1) necrosis de zona 3, en hepatotoxicidad indirecta, hipoxia e infecciones víricas
(2) necrosis de zona 2, muy infrecuente
(3) necrosis de zona 1, en toxicidad directa
HEPATITIS AGUDA
La necrosis puede ser tanto causa como consecuencia de inflamación. Detectar células inflamatorias en la biopsia no basta para hablar de hepatitis ya que el higado es un órgano que participa de forma activa en la inmunovigilancia (hasta un 40% de las células hepáticas pueden participar de la respuesta inmunológica).
El diagnóstico histopatológico de hepatitis requiere que se combine apoptosis o necrosis, inflamación y regeneración. Si no se observa regeneración hablamos de necroinflamación, o bien de hepatitis reactiva para indicar que no hay daño celular sino se observa necrosis.
Conocemos el mecanismo que desencadena la hepatitis pero la mayoría de casos son idiopáticos. Todas las hepatitis se generan a partir de estrés celular o bien por la muerte de los propios hepatocitos, y aunque son muchos los agentes descritos asociados a hepatitis la biopsia no detecta casi nunca la causa de la lesión.
HEPATITIS CRÓNICA
Mientras la inflamación sea aguda, el hígado responde muy bien al daño hasta que aparece fibrosis. El parénquima que se pierde por inflamación o necrosis puede restituirse por parte de hepatocitos, colangiocitos, células ovales y células hematopoyéticas durante unos cuantos ciclos. Cuando la regeneración no es totalmente efectiva, se activan las células hepáticas estrelladas para generar cicatrización. Y si el equilibrio regeneración-cicatrización se descompensa en favor de esta última aparece la fibrosis. La biopsia diagnostica hepatitis crónica cuando se combinan las cuatro lesiones: apoptosis-necrosis, inflamación, regeneración y fibrosis. La hepatitis crónica todavía es una lesión potencialmente reversible aún cuando desarrolle fibrosis. Deja de ser reversible cuando evoluciona a cirrosis.
Al igual que sucede con la hepatitis aguda, la mayoría de casos de hepatitis crónica son idiopáticos, excepto el caso de la hepatitis por cobre. Pero para interpretar la hepatitis como asociada a cobre, el cobre tiene que detectarse en una cantidad y distribución significativas porque incluso en casos de hepatitis aguda no asociada a cobre puede detectarse niveles relativamente altos de cobre.
INFORME DE BIOPSIA
Sea cual sea el proceso a valorar, el informe de una biopsia hepática debe contemplar 4 aspectos: valoración de la calidad de la muestra, cambios en la arquitectura, presencia de degeneración y presencia de inflamación.
De forma ideal, el tejido hepático debería valorarse mediante 1 ó 2 biopsias que contengan entre 6 a 8 espacios porta. Las biopsias en cuña no son necesariamente mejores que las de aguja, porque aunque abarquen más tejido son más superficiales y menos representaivas.
El informe tiene que especificar como mínimo si la lesión es parenquimatosa, vascular o portal, auqnue incluso este aspecto puede verse influenciado por las características de la biopsia.
En caso de degeneración, la biopsia determinará el tipo, la intensidad, la reversibilidad y sugerirá su posible origen en función de la zona acinar afectada.
La inflamación aguda no plantea problemas de clasificación o interpretación porque su identificación es más relevante que el pronóstico. Por el contrario y debido a la fibrosis, la hepatitis crónica debe interpretarse de acuerdo con un sistema de clasificación que permita valorar su evolución. Esta clasificación contempla la actividad de la lesión (cantidad de inflamación y tipo de necrosis) y la fase (extensión y patrón de la fibrosis, y distorsión de la arquitectura –cirrosis-).
