Como patólogos, el escenario más cómodo en nuestro trabajo es aquel en que la biopsia genera un diagnóstico firme, claro y que a la vez pueda transmitirse al clínico con la seguridad de que su significado será comprensible. Por poner ejemplos este sería el caso de un Basalioma, una Demodicosis, o una infección por el virus del Moquillo, etc. La situación opuesta es aquella en que, a la hora de redactar el informe histopatológico ya prevemos, incluso cuando examinamos la biopsia, las dificultades que tendremos en hacer nuestros hallazgos comprensibles.
Dos casos que tuvimos recientemente ejemplarizan esta segunda situación. En uno, un perro desarrolló una inflamación cruenta y exudativa de los tejidos blandos de la extremidad sin aspecto infeccioso, con rasgos histológicos de hipersensibilidad local (edema, perivasculitis). La dificultad en esta situación era transmitir al veterinario clínico la sospecha de que en ese proceso, quizás a través de la destrucción del tejido y la exposición a autoantígenos, la inflamación progresaba como una reacción alérgica. Nuestro temor era que el veterinario respondiese con un “¿ Cómo va tener una alergia en el tejido subcutáneo de la extremidad ? ”. El segundo caso, correspondía a otro perro que presentaba una neoformación en la laringe asociada a un depósito de material con aspecto de amiloide, pero que no era amiloide, y que encima se acompañaba de inflamación, inhabitual en amiloidosis. Nuestra explicación fue que el crecimiento no era tumoral sino resultado únicamente de un depósito de material proteináceo fibrilar, no amiloideo, como resultado de la inflamación crónica y que no podíamos clasificar. La pregunta que esperábamos era “Sino es amiloide, entonces qué es y… ¿ porqué tiene aspecto de tumor ? ”. En ambos casos, sea por lo que sea, los dos veterinarios entendieron o nos hicieron ver que entendían nuestras explicaciones. Pero fueron dos casos afortunados. No es inhabitual en nuestra rutina de trabajo que se nos formulen cuestiones que revelan la existencia de una distancia entre clínicos y patólogos (“¿ Es un problema inmunomediado ? “, “¿ Es bueno o es malo ? “, “No encuentro esta lesión en ningún libro“, “ ¿ Porqué no se puede clasificar el tumor ? “).
Marte y Venus son dos planetas situados en órbitas opuestas respecto a la tierra. Pero si pensamos en dos planetas de características divergentes no hay mejor ejemplo que Mercurio y Urano. El primero es un planeta interno, pequeño y de composición rocosa, mientras que el segundo forma parte de los planetas externos, de gran tamaño y gaseoso y helado. Desde la formación de los planetas a través de la acreción de polvo y gas de la nebulosa original, los físicos han dictaminado que sus ejes de rotación se mantendrían perpendiculares al plano del sistema solar. Y en este sentido, Mercurio es un planeta perfecto, con una inclinación prácticamente 0 de su eje rotacional, mientras que Urano ha llegado a variar su eje hasta 82º, es decir, 8º respecto al plano orbitario. Os presentamos dos artículos en los que Seth Powsner (2000) y Dennis Heffner (2008) discuten sobre la relación entre clínicos y patólogos de medicina humana tomando como metáfora la relación de estos cuatro planetas.
Seth Powsner analiza la relación entre clínicos y patólogos a través de los informes anatomopatológicos. El autor reconoce que, históricamente, los patólogos han realizado un gran esfuerzo en ofrecer informes lo más completos posibles pero ignorando a menudo el tema de la comprensión. Su estudio prospectivo demuestra que globalmente hasta un 30% de los internistas no comprenden los informes que emite el patólogo. Por poner un ejemplo, mientras que siempre se era capaz de reconocer la presencia o ausencia de un tumor infiltrativo, un 38% de los internistas no entendían que el informe histopatológico revelaba el rechazo agudo de un transplante o el significado de displasia y carcinoma in situ en un carcinoma de células de transición urinario. La experiencia era un factor positivo que mejoraba el nivel de interpretación, pero la mínima o nula formación en patología de los médicos internistas impedía una transmisión correcta de la información en un número significativo de casos aún cuando se modificase el formato de informe o se usasen sistemas de clasificación estandarizados. El hecho no es baladí, puesto que sus consecuencias se han demostrado como responsables de un 19% de los casos de errores médicos graves en humana. Los autores concluyen que existe una brecha manifiesta entre clínicos y patólogos.
En un segundo artículo, Dennis Heffner analiza este divorcio entre la medicina interna y la patología desde un punto de vista más amplio y fundamental, con reflexiones que retroceden cinco siglos, hasta la época de las fricciones entre ciencia y religión, enlazando las diferentes percepciones sobre los detalles de lo que es importante cuando se hace de la ciencia una profesión con las distintas percepciones que existían en la antigüedad entre científicos y humanistas. Si bien todos los médicos (veterinarios) reciben una misma educación básica, pueden producirse discrepancias substanciales a la hora de entender la medicina que inciten a este divorcio. Un ejemplo de ello es la Medicina Basad en la Evidencia (MBE).
Casi todo el mundo estará de acuerdo en que la medicina debería basarse siempre en la evidencia y que, a diferencia de estudios del pasado, la validez de los estudios clínicos en las últimas décadas ha demostrado un beneficioso avance. Este énfasis en el experimento, la recopilación y análisis de datos reproducibles y la valoración de aspectos objetivos y lógicos no encaja muy bien, sin embargo, con la anatomía patológica más basada en sutiles percepciones individuales que puede considerarse totalmente subjetivas. Según Heffner, esta falta de sintonía entre la MBE y la patología ha contribuido a que los científicos clínicos consideren a la anatomía patológica como una rama de la medicina no muy científica. A la vez, ha sido este deseo de perfección y formalismo simplista que subyace a la MBE, por otro lado deseable, el que nos ha llevado a esta rigidez de pensamiento inadmisible en patología.
Cabe preguntarse si esta confrontación entre Medicina Basada en la Percepción (patología) y Medicina Basada en la Evidencia (medicina interna) sea la respuesta a preguntas del tipo: “¿ Porqué no podéis clasificar el tumor ?”, “¿ Porqué aparece tan a menudo en el informe la coletilla – Compatible con…- ?”, “¿ Porqué no encuentro el diagnóstico en ningún libro ?”, etc.
#1 por anaolivar el abril 21, 2012 - 11:51 am
Muy interesantes! y somos los clínicos los marcianos!
es broma, reflexiones fantásticas y conclusiones esclarecedoras.
#2 por Histovet el abril 21, 2012 - 1:17 pm
Hola Ana
Gracias por el comentario. La verdad es que lo primero que pensé cuando empecé a leer estos artículos fué lo mismo: qué planeta nos tocaba a cada uno. Al terminar de leerlos te das cuenta de que la metáfora únicamente quiere ser crítica con la distancia que nos separa. Seguro que nuestros pacientes saldrán muy beneficiados el día en que seamos capaces de acortarla.