Sin diagnóstico

Cómo se diagnostica una biopsia ?,

las estrategias que usamos los patólogos para llegar a un diagnóstico no difieren cualitativamente de aquellas que usáis los clínicos (la mayor diferencia es que en patología existe una fuerte cargar de interpretación personal). Básicamente, podemos llegar al diagnóstico de una biopsia a través de 4 vías: (1) el Reconocimiento de un Patrón,  por (2) Algoritmos, mediante (3) Estrategia Exhaustiva o mediante (4) Estrategia Hipotética y Deductiva. El Reconocimiento de un Patrón es el método que usamos todos los patólogos que llevamos años diagnosticando y tenemos casi todas las imágenes metidas en la cabeza. Es aquel método que cuando nos preguntan “porqué es un basalioma ?”, nosotros respondemos simplemente “porque esta es la pinta que tiene“. El método de Algoritmos, como su nombre indica, es un proceso en el cual la respuesta a cada cuestión determina automáticamente la siguiente cuestión hasta llegar al diagnóstico. Es un sistema laborioso, y caso de aplicarlo no tendríamos al cabo del día suficientes horas para haber diagnosticado todas las biopsias. Un tercer método (Estrategia Exhaustiva) es aquel que emplean estudiantes de patología y residentes que están aprendiendo a diagnosticar, y que consiste en recopilar el máximo de información posible (revisar todos los cortes histológicos reincluyendo las muestras, escrutar toda la información clínica, realizar histoquímica e inmunohistoquímica, etc) hasta llegar al diagnóstico. Ocasionalmente, un patólogo con experiencia también la usará pero empleando atajos. Y, finalmente, las biopsias pueden diagnosticarse mediante una Estrategia Hipotética y Deductiva, que consiste en formular según la historia clínica o la primera imagen que se observe en la biopsia una serie de diagnósticos diferenciales cuya validez posteriormente deberá determinarse.  Este es el sistema de diagnóstico que usará un patólogo experimentado si no identifica la imagen en primera instancia mediante el Reconocimiento de Patrones. En realidad, las 3 últimas formas de diagnóstico vienen a representar diferentes estrategias más o menos elaboradas para facilitar en última instancia el reconocimiento de un patrón. Dicho de otra forma, a un patólogo experimentado le bastan segundos para saber si va a poder hacer o no el diagnóstico de una biopsia. Simplemente dependerá de que haya visto y diagnosticado o no esa lesión con anterioridad.

Afortunadamente, tras muchos años diagnosticando biopsias, pocas veces sucede que no sepamos el diagnóstico. No se entienda esto como que nos colgamos medallas. Simplemente es el fruto de la especialización y mantener la misma actividad durante mucho tiempo, lo que a larga proporciona un registro muy amplio de imágenes en la cabeza. Recientemente, sin embargo, recibimos un caso de neoplasia que no supimos diagnosticar. Exceptio probat regulam.

Tumor anaplásico

La lesión correspondía a una neoformación en la cavidad abdominal de un perro de 9 años, con signos de debilidad y anorexia. El crecimiento, sólido y de unos 20 cm de diámetro, estaba parcialmente adherido al omento pero no guardaba ninguna relación anatómica con estructuras orgánicas adyacentes. A nivel histológico, la imagen correspondía a tumor que no fuimos capaces de clasificar.

Nuestro diagnóstico en este caso fué de “Tumor anaplásico”. Afortunadamente tuvimos claro que se trataba de una neoplasia y con rasgos citológicos de agresividad, pero no pudimos avanzar más allá en el diagnóstico . A pesar de que realizamos pruebas con distintos marcadores tumorales, el resultado de la inmunohistoquímica (las células neoplásicas eran positivas a diversas citoqueratinas y vimentina, una coexpresión que puede observarse en múltiples tipos de carcinoma, tumores gonadales, tumores neuroendocrinos y mesoteliomas entre otras neoplasias) valorado junto con una histología inespecífica no permitía concretar ningún diagnóstico de forma segura.

Ante esta situación, el patólogo tiene tres opciones: (1) aventurar algún diagnóstico plausible, aún a sabiendas de que no puede demostrarlo porque no se sustenta en evidencias (leer “Una segunda opinión?” en esta misma sección), (2) pedir una segunda opinión a algún centro de referencia o a un patólogo de reconocida experiencia y renombre o, (3)  limitarse a transmitir al clínico el resultado del examen y asumir que no sabe el diagnóstico. La fama y el prestigio que pueda adquirir un patólogo, clínico etc o un centro a lo largo del trabajo mucho tiempo pueden estár fuera de toda duda. Pero la sensación, acumulada también a lo largo de mucho tiempo es que, algunas veces, al solicitar una segunda opinión se reciben diagnósticos que, quizás forzados por la condición de ser referencia, en el mejor de los casos suscitan desconcierto (y en el peor son totalmente incongruentes).  La misma situación puede generarse cuando se propone un diagnóstico para el cual no se dispone de evidencias científicas suficientes. Dicho de otra forma, aventurar diagnósticos que no se puedan demostrar no debería ser la opción ni de un discreto patólogo privado para conservar a su cliente ni tampoco del patólogo de referencia para conservar su fama.

La honestidad debería ser un precepto fundamental en la aplicación de la práctica médica, y de la misma forma que un patólogo debe atreverse a veces a afirmar que no sabe el diagnóstico, el clínico debería aprender a recibir alguna vez esta clase de informes. Aunque resulte incómodo, tener la capacidad de admitir las limitaciones personales en algún caso puede ayudar a reforzar la confianza en el resto de diagnósticos.

  1. #1 por Joseba de Valle el agosto 16, 2011 - 9:37 am

    esta claro que con la verdad por delante, ganas confianza en tus clientes, cuando no se puede clasificar, pues no se puede y ya esta, pero son retos personales a los cuales debes prestar un interes especial para intentar meterlo en el archivo de lo conocido.
    Joseba

  2. #2 por Antonnio afael Martínez del Pino el abril 6, 2016 - 5:11 am

    Pienso que cuando no se tiene un diagnóstico, lo más sensato es admitirlo, porque no estamos obligados a saberlo todo. Es mejor decir sé que decir cualquier cosas para salir de una situación embarazosa, la confianza es fundamental en el diagnóstico.

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